Landlæknir segir viðbrögð við hópsýkingu á Landakoti hafa mátt vera snarpari

Embætti land­læknis hefur birt úttekt sína á hópsmiti COVID-19 sem upp kom á Landa­koti í októ­ber í fyrra. Í frétta­til­kynn­ingu frá land­lækni segir að atvikið sé eitt það alvar­leg­asta sem komið hefur upp í heil­brigð­is­þjón­ustu á Íslandi, en 99 starfs­menn og sjúk­lingar smit­uð­ust og 13 sjúk­lingar á Landa­koti lét­ust.

„Athugun emb­ætt­is­ins ein­skorð­ast við hóp­sýk­ing­una á Landa­koti en ljóst er að smit dreifð­ust á aðrar heil­brigð­is­stofn­anir, þar á meðal Reykja­lund og Sólvelli. Heild­ar­fjöldi smit­aðra var 150 og and­lát voru 15,“ segir í frétta­til­kynn­ingu frá Ölmu D. Möller land­lækni í dag.

Áður hefur birst skýrsla frá Land­spít­al­anum um orsakir hóp­sýk­ing­ar­innar, en þar sagði að engin loft­ræst­ing, ásamt fáum sal­ernum, ófull­nægj­andi hólfa­skipt­ingu og litlum kaffi­stofum væri á meðal fjöl­margra ástæðna fyrir því að að hóp­sýk­ing braust út á stofn­un­inni.

„Viðbrögð hefðu mátt vera skarpari“

Í úttekt Land­læknis er kom­ist að svip­aðri nið­ur­stöðu, að margir mis­mun­andi þættir hafi verið verið ástæða þess að sýk­ingin kom upp. „Einkum eru það eft­ir­far­andi kerf­is­lægir orsaka­þættir sem skiptu sköpum: ófull­komin hólfa­skipt­ing, ófull­nægj­andi fræðsla og þjálfun starfs­manna sem og eft­ir­lit með fylgni við leið­bein­ingar, skortur á sýna­tökum meðal sjúk­linga og starfs­fólks, ófull­nægj­andi húsa­kostur og loft­ræst­ing auk þess sem við­brögð í upp­hafi hópsmits hefðu mátt vera skarp­ari,“ segir land­læknir í frétta­til­kynn­ingu sinni um úttekt­ina.[links]

„Húsnæði er orsaka­þáttur sem lítið var hægt að hafa áhrif á í upp­hafi far­ald­urs en því mik­il­væg­ara að taka til­lit til í öllum und­ir­bún­ingi og við­bragðs­á­ætl­unum. Vert er þó að benda á að þótt Land­spít­ali hafi lagt mikla áherslu á þennan orsaka­þátt í bráða­birgða­skýrslu sinni tókst að hemja útbreiðslu fyrri hóp­sýk­ing­ar­innar á Landa­koti vorið 2020 og einnig má benda á að COVID-19 hóp­sýk­ingar hafa ekki orðið í öðru sam­bæri­legu hús­næði eins og Víf­ils­stöðum,“ segir í skýrsl­unni.

Land­læknir segir að þegar litið sé til baka sé ljóst að ýmis­legt hefði mátt betur fara, bæði hvað varðar und­ir­bún­ing og við­brögð.

Fræðsluefni fyrir erlent starfsfólk aðallega á íslensku

Í nán­ari umfjöllun um þessi atriði í skýrsl­unni segir meðal ann­ars að skortur hafi verið á mark­vissri fræðslu til starfs­manna á Landa­koti og að ýmis­legt bendi til þess að fræðslan hafi ekki alltaf verið miðuð við við­tak­and­ann og því ekki alltaf skilað sér sem skyldi.

„Mest af fræðslu­efni og gæða­skjölum er á íslensku en um 40% starfs­fólks við umönnun á Landa­koti er af erlendum upp­runa og aðeins rúm­lega helm­ingur þeirra er með góðan mál­skiln­ing,“ segir í skýrsl­unni. Þar segir einnig að dæmi séu um að það hafi verið nauð­syn­legt að nota þýð­ing­ar­for­rit, Google Translate, til þess að starfs­menn gætu með­tekið inn­tak fræðslu um sýk­ing­ar­varnir sem verið var að veita.

[adspot]

Einnig segir þar að ein­ungis 13 af 56 ófag­lærðum starfs­mönnum sem störf­uðu við umönnun á Landa­koti hafi sótt kennslu í umönn­un­ar­skól­anum, þar sem kenndar eru almennar sýk­ing­ar­varnir.

„Ekki hafa feng­ist upp­lýs­ingar hjá Land­spít­ala sem skýra af hverju ekki hefur verið brugð­ist við þessu lága hlut­falli,“ segir í skýrslu emb­ættis land­læknis.

„Upplausnarástand“ eftir að hópsmitið kom upp

Í skýrsl­unni frá emb­ætti land­læknis segir frá því að þrátt fyrir að mik­ill und­ir­bún­ingur hafi átt sér stað í upp­hafi far­ald­urs­ins og örygg­is­menn­ing almennt þótt góð á meðal starfs­fólks á Landa­koti, hafi því verið lýst af þeim sem komu að þegar nokkrir dagar voru frá fyrstu sýk­ingu að „upp­lausn­ar­á­stand“ hafi ríkt á stofn­un­inni. Þá hafi verið „skortur á fylgni við þau til­mæli sem gefin höfðu verið frá upp­hafi far­ald­urs hvað varðar sýk­inga­varnir, hlífð­ar­búnað, hólfa­skipt­ingu, sótt­kví og ein­angrun.“

Í skýrslu land­lækn­is­emb­ætt­is­ins segir að þarna hafi án efa haft mikil áhrif að fjöldi starfs­manna veikt­ist og varð frá að hverfa og nýir komið í þeirra stað, úr bak­varða­sveitum. Land­læknir segir að þarna hafi verið þörf fyrir styrka stjórn, en vís­bend­ingar séu um „skort á yfir­sýn, sam­hæf­ingu, upp­lýs­inga­flæði milli deilda og aðgerðum sem mið­uð­ust við for­sendur eins og ófull­komna hólfa­skipt­ingu.“

„Þrátt fyrir vit­neskju um ófull­komna hólfa­skipt­ingu og að greinst hefði fjöldi smita á a.m.k. tveimur deildum, var tekin ákvörðun um sýna­tökur, ein­angrun og þrif ein­ungis á þeim deildum sem smit höfðu greinst á í stað þess að skima strax alla sjúk­linga og starfs­menn á Landa­koti eins og um eitt hólf væri að ræða. Senni­lega hefur það lengt tíma­bilið sem smit var í dreif­ingu og þar með fjölgað smitum. Mögulega hefði mátt koma í veg fyrir hluta af smit­unum með skjót­ari við­brögðum þ.e. ef litið hefði verið á hólfa­skipt­ing­una sem ófull­komna og sýni tekin hjá öllum sjúk­lingum og starfs­mönnum Landa­kots 23. októ­ber,“ segir um þetta í skýrslu emb­ætt­is­ins.

Ábendingum verði fylgt eftir

Í til­kynn­ingu segir land­læknir að mik­il­vægt sé að allir sem að málum komi vinni að úrbótum sem nýt­ast muni til fram­tíðar. „Þá er aug­ljóst að slíkur atburður hefur mikil áhrif á starfs­menn og stjórn­endur sem næstir stóðu og mik­il­vægt að þeir fái við­eig­andi stuðn­ing,“ segir í til­kynn­ingu land­læknis.

Þar er tekið fram að vinnu emb­ætt­is­ins sé ekki lokið með útgáfu skýrsl­unnar í dag, heldur muni emb­ættið fylgja ábend­ingum sem þar eru settar fram eftir. „Heims­far­aldur COVID-19 verður ekki síð­asti heims­far­ald­ur­inn, því er mik­il­vægt að huga að öllum þeim atriðum sem bæta við­búnað og við­brögð í heil­brigð­is­kerf­inu,“ segir land­læknir í til­kynn­ingu.