Í umræðu um heilbrigðismál á Íslandi er stundum vísað til þess hvernig þeim er háttað í Bandaríkjunum. Oftast er það til að styðja fullyrðingar um hvernig hömlulaus einkarekstur getur reynst illa og valdið ójöfnuði, en aðrir telja á hinn bóginn að þar hafi einkaframtak og frjáls markaður góð áhrif á samfélagið. Það virðist einkum fara eftir pólitískum viðhorfum fólks á hvort borðið er hallað, ekki endilega þekkingu á málefninu.

Einstrengingsleg afstaða með eða á móti bandarísku heilbrigðiskerfi afhjúpar vanþekkingu, því það er í raun ekkert til sem heitir bandarískt heilbrigðiskerfi. Það mætti kannski tala um bandarísk heilbrigðiskerfi í fleirtölu, en jafnvel það væri samt einföldun.

Það eru næstum 30 ár frá því að ég hóf störf í BNA sem læknir, fyrst í námsstöðu en síðan í vinnu við læknastöðvar og stórt háskólasjúkrahús. Ég þekki því „kerfið“ af eigin raun og get borið það saman við það íslenska, því ég vann um tíma á Íslandi en flutti aftur til Bandaríkjanna 2010. Það tekur langan tíma að átta sig á því hvernig „kerfið“ virkar hér vestra og það er ekki einfalt að útskýra það í stuttu máli.  Ég mun samt reyna.

Ekki aðeins einkarekstur

Það ekki rétt að í Bandaríkjunum sé eingöngu einkarekin heilbrigðisþjónusta. Mjög stór hluti bandarískrar heilbrigðisþjónustu er rekinn af hinu opinbera, bæði af einstökum ríkjum sem og á vegum alríkisstjórnarinnar. Þessi hluti kerfisins er einfaldlega fjármagnaður með sköttum, sem eru reyndar hærri í Bandaríkjunum en margir halda. Hér eru allmörg opinber sjúkratryggingakerfi sem veita heilbrigðisþjónustu fyrir tiltekna hópa fólks. Þau stærstu eru:

Medicare, sem sér um þá sem eru 65 ára og eldri, auk ýmissa hópa langveikra sjúklinga;

Medicaid, sem er einkum fyrir öryrkja og þá sem eru undir fátækramörkum, og;

Veterans Administration-kerfið, sem stendur til boða flestum þeim sem lokið hafa herþjónustu, en það er stór hópur.

Rúmlega þriðjungur allra Bandaríkjamanna fá sína heilbrigðisþjónustu í gegnum þessi opinberu tryggingarkerfi, sem kostuð eru af skattfé. 

Stærstur hluti vinnandi fólks hefur heilsutryggingu

Þótt þessi opinberu tryggingarkerfi séu stór þá ná þau ekki til allra.  Stærsti hluti vinnandi fólks fær heilsutryggingu sína sem starfstengd hlunnindi. Þessi siður komst á eftir seinna stríð þegar reynt var að halda launum niðri til að koma í veg fyrir verðbólgu og stuðla að jöfnuði. Því voru ýmis hlunnindi, svo sem heilbrigðistrygging á vegum vinnuveitanda, veitt í stað hærri launa. Flest fólk í fullri vinnu nýtur því heilbrigðisþjónustu sem atvinnurekandinn kaupir af heilsutryggingarfélögum. Margir þeir sem tjá sig um heilbrigðiskerfi í Bandaríkjunum átta sig ekki á þessu. 

Þessi heilsutryggingarfélög eru raunar mjög margvísleg, sum eru rekin í gróðaskyni, önnur til að veita þjónustu án ábata (non-profit), sumum svipar til sjúkrasamlaga og svo framvegis. Fyrirtækin bjóða líka upp á mismunandi þjónustu. Sum leggja áherslu á að fá til sín ungt fólk og hraust og  halda því heilbrigðu með forvörnum, önnur greiða einungis fyrir slys og alvarleg veikindi en önnur veita þjónustu sem liggur þar einhvers staðar á milli. Þessi fyrirtæki reka ýmist sjálf heilbrigðisstofnanir eða gera samninga við sjúkrahús, grunnheilsugæslu og sérfræðinga um hvar og hvernig þeirra skjólstæðingum býðst að leita sér lækninga.

SjúkrabifreiðÞað getur verið dýrkeypt að borga fyrir sjúkrabíl. Hér er sjúkrabifreið á vettvangi slyss í Roseburg, Oregon.

Mynd: Shutterstock

Hryllingssögurnar og Obamacare

Þarna er þó ekki öll sagan sögð. Fæst þessara kerfa veita alhliða heilbrigðisþjónustu og oftast þarf fólk að greiða fyrir hluta þeirrar þjónustu sem það nýtur, ýmist með föstum iðgjöldum, komugjöldum eða greiðslu fyrir hluta af kostnaði við lyf og aðgerðir.

Síðan er stór hópur fólks sem ekki á greiðan aðgang að þessum fjölmörgu kostum. Þar á meðal eru sjálfstætt starfandi einstaklingar, það er að segja verktakar sem eru margir í Bandaríkjunum, en einnig starfsfólk mjög lítilla fyrirtækja, sem og þeir sem ekki eru í fullri vinnu.

Þessum stóru hópum gekk áður illa að fá heilsutryggingu á viðráðanlegu verði og það eru þessir hópar sem eru „söguhetjurnar“ í flestum þeim hryllingssögum sem berast til Íslands um fólk sem fer lóðbeint á hausinn verði það að leita sér lækninga, eða neyðist bara til að deyja drottni sínum af því að heilsutryggingar vantar og engin leið að borga himinháa reikninga lækna og sjúkrahúsa.

Þessar sögur eru vissulega margar sannar en verulega dró úr þeim þegar Affordable Care Act var samþykkt, það sem í daglegu tali er kallað Obamacare.

Fullt gjald fyrir „jaðarlækningar“

ACA er reyndar ekki heilsutryggingarkerfi í sjálfu sér, heldur umgjörð laga og reglugerða sem veitir öllum aðgang að heilsutryggingum á viðráðanlegu verði. Núverandi stjórnvöldum er mjög í nöp við Obamacare og vilja leggja það niður, en hefur ekki tekist að setja saman neitt betra í þess stað.

Hlutlausir aðilar hljóta að fallast á að ACA hafi verið til verulegra bóta, þótt ekki sé það fullkomið, og andstaðan við það er stundum lítt skiljanleg, nema sem hluti af vaxandi pólariseringu bandarískra stjórnmála. Repúblikanar geta einfaldlega ekki viðurkennt að Demókratar hafi komið neinu góðu til leiðar og öfugt.

Minnsti hluti heilbrigðisþjónustu í BNA, en sá sem oft vekur athygli, eru síðan einkareknar læknastofur þar sem viðskiptavinir greiða fullt gjald eða semja um greiðslu. Oftast er þarna um að ræða starfsemi sem tryggingafélög sjá ekki ástæðu til að greiða fyrir, svo sem fegrunaraðgerðir eða „jaðarlækningar“ ýmiss konar sem ekki eru viðurkenndar sem gagnlegar.

Af þessu má vera ljóst að í Bandaríkjunum er ekki alhliða einkavætt og einkarekið heilbrigðiskerfi, heldur mjög flókin blanda af margvíslegum rekstrarformum, tryggingum og aðferðum til að veita heilbrigðisþjónustu.

Það sem er til eftirbreytni

Þá er spurningin: Hvað geta Íslendingar lært af Bandaríkjunum í heilbrigðismálum?

Hér er margt vel gert.  Mörg þessara kerfa eru bæði vel rekin og skilvirk.  Það á kannski síst við um þau allra stærstu sem eru með tugi milljóna meðlima og eru heilmikil skriffinnskubákn með mikla yfirbyggingu stjórnenda. Stærðar sinnar vegna eru þau heldur ekki góð fyrirmynd fyrir rúmlega 300 þúsund Íslendinga. Hér eru á hinn bóginn einnig mörg minni heilbrigðis- og tryggingakerfi sem eru mjög vel rekin og veita góða þjónustu, þó flest fyrir mun fleiri einstaklinga en Íslendingar eru. Mörg þeirra tengjast háskólasjúkrahúsum, en sterk tengsl eru milli háskóla og stórra sjúkrahúsa og læknastöðva.

Þeir fjölmörgu Íslendingar sem sótt hafa menntun sína í hinum ýmsu heilbrigðisgreinum og vísindum til BNA vita að á háskólasjúkrahúsunum hefur tekist að fella svo vel saman lækningar, kennslu og rannsóknir að óvíða er það betur gert.  Hér verða iðulega til nýjungar og betrumbætur í lækningum sem síðan breiðast út um heiminn.

Vandamál Landspítalans

Hér vestra er líka vel haldið til haga upplýsingum um kostnað alls þess sem gert er í lækningum. Þær upplýsingar eru síðan notaðar í daglegum rekstri til að veita sem hagkvæmasta þjónustu. Dýrasti þáttur heilbrigðiskerfisins er sá sem fer fram innan sjúkrahúsa. Það gildir jafnt um Ísland sem Bandaríkin. Ef hægt er að veita sömu þjónustu á læknastofum, hjúkrunarheimilum eða í heimahúsum án þess að það bitni á gæðum þjónustunnar þá er það fremur auðsótt. Það er því sjaldnast vandkvæðum bundið að útskrifa sjúklinga af sjúkrahúsum á önnur meðferðarstig, eins og er sífellt vandamál á Landspítalanum íslenska.

Þá er líka fylgst vel með að rannsóknir, aðgerðir og lyf séu notuð á réttan hátt og að allar læknisfræðilegar ákvarðanir séu vel rökstuddar. Samvinna heilbrigðisstétta, einkum utan sjúkrahúsa, er líka meiri og betri hér í BNA en ég átti að venjast á Íslandi.

Það sem ber að varast

En hér er líka margt sem ekki er til eftirbreytni. Jafnvel þessi einfaldaða lýsing í þessum pistli sýnir að „kerfið“  er mjög flókið. Hryllingssögur um fólk sem lendir utan kerfis komast enn reglulega á kreik. Það er ekki auðvelt að finna bestu lausnina í heilsutryggingu fyrir hvern og einn og yfirleitt þarf fólk sjálft að hafa fyrir því að leita að og útvega sér þá heilsutryggingu sem því hentar. Þó að sumar einingar séu vel reknar þá er þetta „kerfi“ í heild of dýrt, meðal annars vegna allra þeirra milliliða sem eru milli notenda og þeirra sem veita heilbrigðisþjónustuna.

Þá eru áhrif lyfjafyrirtækja og þeirra sem framleiða vörur og tæki of mikil og tengjast mjög náið pólitískum áhrifum þeirra.  Síðan vantar oft tilfinnanlega félagslega þjónustu og réttindi, sem tilheyra heilbrigðiskerfinu ekki beint en skipta samt miklu máli.

Þar á meðal eru réttindi eins og fæðingarorlof og sjúkraleyfi án launataps.

Ég vona að þessi stutta grein verði til þess að lesandinn átti sig á því að ekki er hægt að tala um „bandarískt heilbrigðiskerfi“ sem eina heild og nota það til að mæla með eða á móti breytingum á því íslenska. Hér í Bandaríkjunum er margt slæmt sem ástæða er til að varast, en einnig margt vel gert í heilbrigðismálum. Ef vilji er fyrir hendi má finna hér góðar fyrirmyndir sem nýst gætu til að bæta íslenskt heilbrigðiskerfi.