Verk­takar sem unnu við sprungu­fyll­ingar í Grinda­vík í byrjun árs upp­lifðu að skipu­lag aðgerða hefði verið nokkuð óreiðu­kennt. Dæmi voru um að þeir sem sáu um efn­is­flutn­inga færu á milli verka eftir beiðnum mis­mun­andi aðila. Sumir verk­tak­anna upp­lifðu auk þess að verk­stjórn hafi á köflum verið óskýr. Sem dæmi var starfs­maður verk­taka sem var að vinna við sprungu­fyll­ingar við hús í göt­unni Vest­ur­hóp á sama tíma að sinna þremur öðrum verkum undir annarri verk­stjórn. Það var við þetta hús sem Lúðvík Pét­urs­son var að vinna er hann féll ofan í sprungu. 

Vinnu­eft­ir­litið hefur nú lokið við gerð skýrslu um slysið í þeim til­gangi að leiða í ljós orsakir þess líkt og stofn­unni ber að gera lögum sam­kvæmt. Heim­ildin hefur fengið skýrsl­una afhenta. Hún byggir m.a. á við­tölum við fjölda verk­taka, starfs­mönnum Nátt­úru­ham­fara­trygg­inga Íslands (NTÍ) og full­trúa verk­fræði­stof­unnar EFLU. Einnig var rætt við sam­starfs­mann Lúðvíks við sprungu­fyll­ing­una og eig­anda fyr­ir­tæk­is­ins sem hann vann hjá. Er það mat Vinnu­eft­ir­lits­ins að rekja megi slysið m.a. til þess að ekk­ert skrif­legt áhættu­mat lá fyrir og hefði verk­fræði­stofan EFLA, í ljósi aðkomu hennar að verk­inu, átt að hlut­ast til um gerð slíks mats.

Tveir starfs­menn verk­taka­fyr­ir­tæk­is­ins Kambs ehf. hófu vinnu við sprungu­fyll­ingar við hús að Vest­ur­hópi í Grinda­vík  þann 8. jan­úar. Þá voru liðnir um tveir mán­uðir frá því að mik­ill jarð­skjálfti reið yfir Grinda­vík með þeim afleið­ingum að sprungur mynd­uð­ust ofanjarðar og bygg­ingar skemmd­ust og eyðilögð­ust. Fljót­lega eftir þann atburð var haf­ist handa við að fylla í sprungur í bænum, í þeim til­gangi helstum að við­bragðs­að­ilar ættu um hann greiða leið. Eldgos hófst svo í Sund­hjúka­gíga­röð um miðjan des­em­ber og lágu við­gerðir niðri á meðan.

Á þriðja degi, er verk­inu við húsið við Vest­ur­hóp var nán­ast lokið var annar starfs­mann­anna að vinna við loka­frá­gang sem fólst í yfir­borðs­þjöppun á jarð­vegi. Þetta var Lúðvík Pét­urs­son. Hinn sá m.a. um að sækja efni á vöru­bíl sem notað var til að fylla í sprung­una við húsið. Nýbúið var að losa einn farm og töldu þeir félagar það duga en ákváðu þó að sækja meira til öryggis. Sá á vöru­bílnum fór í ferð í þeim til­gangi um 9.30 að morgni 10. jan­úar og er hann kom aftur, um hálf­tíma síðar, var Lúðvík  hvergi sjá­an­legur. Hann reyndi að hringja í hann en komst þá að því að sími Lúðvíks væri í gröfu sem var á staðnum og í gangi.

LúðvíkLúðvík Pét­urs­son var þraut­reyndur jarð­vinnu­verk­taki.

Fljót­lega kom hann auga á holu upp við húsið í garð­inum þar sem unnið hafði verið við fyll­ingu og átt­aði sig á því að senni­lega hefði Lúðvík fallið niður um hana. Hann átti þó bágt með að trúa því. Hann hringdi í starfs­menn verk­fræði­stof­unnar EFLU, sem hafði umsjón með verk­efn­inu, og í fram­hald­inu í Neyð­ar­lín­una. Um svipað leyti kom að starfs­maður EFLU sem er jarð­verk­fræð­ingur og einnig reyndur björg­un­ar­sveit­ar­maður. Hann útveg­aði við­eig­andi búnað og var í fram­haldi lát­inn síga ofan í sprung­una til að kanna aðstæður með björgun í huga. Lúðvík var hvergi sjá­an­legur en jarð­vegs­þjappa sem hann hafði notað við vinn­una var að finna ofan í hol­unni.

 Umrætt verk var unnið að beiðni Nátt­úru­ham­fara­trygg­inga Íslands (NTÍ). Húsið í Vest­ur­hópi var tjón­metið þann 18. nóv­em­ber 2023 og í fram­hald­inu fékk NTÍ upp­lýs­ingar um að sprunga væri undir vest­ur­enda húss­ins og að hún væri „ótrygg með til­liti til öryggis húss­ins“ eins og það var orðað við Vinnu­eft­ir­litið í gögnum frá NTÍ. NTÍ skráði húsið í fram­haldi vara­samt og deildi þeim upp­lýs­ingum með lög­reglu og almanna­vörnum.

Húsið er timb­ur­hús á steyptum sökkli. Sökk­ull­inn var á þessum tíma óskemmdur en vegna sprungu sem liggur undir hús­inu var hann á kafla á lofti og var það metið, að sögn NTÍ, að hægt væri að fylla að hús­inu og forða þannig frekara tjóni. „Samkvæmt lögum um nátt­úru­ham­fara­trygg­ingar ber NTÍ að reyna að koma í veg fyrir frekara tjón við aðstæður sem þessar,“ segir í skýrslu Vinnu­eft­ir­lits­ins. 

NTÍ leit­aði til verk­fræði­stof­unnar EFLU varð­andi ráð­gjöf um hvort hægt væri að forða frekara tjóni. Verk­fræði­stofan taldi mögu­legt að fylla undir húsið og NTÍ óskaði í fram­haldi eftir því, eða þann 4. des­em­ber, að EFLA  tæki verkið að sér. Sam­dæg­urs komu starfs­menn verk­fræði­stof­unnar með til­lögu um hvernig standa ætti að verk­inu. Eigandi húss­ins sam­þykkti þann 5. des­em­ber að fyllt væri í sprung­una. Eftir það seg­ist NTÍ engin afskipti hafa haft af verk­inu og hlut­að­ist ekki til um neitt né rak á eftir því þar sem stofn­unin taldi að ábyrgð á aðgengi og áhættu­mati í Grinda­vík væri ekki í þeirra höndum. Taldi stofn­unin því verkið vera í réttu ferli.

Reynt að meta hverja sprungu fyrir sig

Verk­fræði­stofan tók sem fyrr segir að sér verkið við Vest­ur­hóp að beiðni NTÍ og í því fólst m.a. að ráða verk­taka og skipu­leggja fram­kvæmd. Samkvæmt því sem EFLA sagði við Vinnu­eft­ir­litið var verk­lagið við sprungu­fyll­ingar almennt þannig að reynt var að meta hverja sprungu fyrir sig. Grafið var frá sprung­unni til að víkka opið þar til komið var niður á klöpp. Ef sprungur á klöpp voru nægi­lega vel opnar voru bakkar fleyg­aðir niður í trekt­laga form, grófu efni og stærri steinum komið fyrir í sprung­unni þannig að stein­arnir mynd­uðu ein­hvers konar tappa í henni. Oft var settur sér­stakur jarð­veg­dúkur undir fyll­ing­una sem kom í veg fyrir að fínna efni „læki“ í burtu. Þetta verk­lag hefur lengi verið við­haft til dæmis í tengslum við göngu­stíga­gerð víða um land, segir í skýrslu Vinnu­eft­ir­lits­ins.

Við Vest­ur­hóp var sprunga hins vegar undir hús­inu sem gerði það að verkum að ekki var hægt að fylla í hana og nota jarð­vegs­dúk. Sprungan náði við og undir sökkul húss­ins. Hætta hafi verið á að mati EFLU að sökk­ull­inn myndi síga og því var hug­myndin að fylla undir og að sökkl­inum og hús­inu til að koma í veg fyrir það. Vegna þess að ekki var hægt að nota jarð­vegs­dúk var verk­efnið við Vest­ur­hóp ekki „hefð­bundið“ verk­efni í þessum skiln­ingi, sagði full­trúi EFLU við Vinnu­eft­ir­litið. Auk þess kom fram að þessi útfærsla á þessum stað, það er að fylla upp að hús­inu, var ekki hugsuð sem end­an­leg lausn.

EFLA segir að í til­viki húss­ins við Vest­ur­hóp hafi verið lagt upp með að verkið yrði unnið úr gröfu með áfastan „víbrós­leða“ til að starfs­menn þyrfti ekki að fara út úr tækjum við vinn­una. Leitað hafi verið  til verk­taka­fyr­ir­tæk­is­ins Kambs vegna þess að það var með þann  búnað, auk þess sem verk­tak­inn hafði mikla reynslu af jarð­vegs­vinnu.

Verklag við sprungu­fyll­ingar á svæð­inu almennt var hvorki skrif­legt né fast­mótað og var tekið mið af aðstæðum á hverjum stað, segir svo í skýrslu Vinnu­eft­ir­lits­ins. Að sögn verk­fræði­stof­unnar var farið vel yfir stöð­una með gröfu­stjórum á hverjum tíma, hvernig vinnu við hreinsun frá sprungum skyldi háttað og hvernig verkum skyldi lögð í fram­hald­inu. Sér­stak­lega var að sögn verk­fræði­stof­unnar brýnt fyrir starfs­fólki, bæði gröfu­stjórum og öðrum sem komu að sprungu­fyll­ingum, að fara ekki úr tækjum sínum og vinna aldrei eitt.

Í sam­tölum við verk­taka sem unnu sam­bæri­leg verk kom hins vegar fram að ekki könn­uð­ust allir við að hafa fengið þessar upp­lýs­ingar og upp­lifðu sumir þeirra að skipu­lag vinn­unnar hafi verið nokkuð óreiðu­kennt, segir í skýrslu Vinnu­eft­ir­lits­ins. Sama sögðu eig­andi verk­taka­fyr­ir­tæk­is­ins og starfs­mað­ur­inn sem hafði verið á staðnum ásamt Lúðvík. „Fyrir liggur að engu skrif­legu áhættu­mati var til að dreifa,“ segir í skýrsl­unni.

Jarðvegurinn seig

Er Lúðvík og félagi hans hófu að fylla í sprung­una undir hús­inu tóku þeir eftir því að jarð­vegur virt­ist síga örlítið á milli daga. Að sögn starfs­manna EFLU var jarð­vegur stöð­ugur og töldu þeir að örlítið sig væri ekki óeðli­legt og að efnið væri að „vinna sig niður“. 

Lúðvík not­aði lausa jarð­vegs­þjöppu til verks­ins þar sem víbrós­leð­inn á gröf­unni hafði bilað dag­inn áður. Verk­fræði­stof­unni var kunn­ugt um bil­un­ina en full­trúi hennar kveðst ekki hafa haft vit­neskju um að til stæði að nýta lausa jarð­vegs­þjöppu við verkið og að fyr­ir­mæli hafi verið að öll vinna sem þessi á svæð­inu skyldi unnin úr vélum. „Talið er að jörðin hafi skyndi­lega opn­ast þar sem Lúðvík var við störf og að hann hafi fallið niður ásamt þjöpp­unni,“ segir Vinnu­eft­ir­litið í skýrslu sinni.

Stuðull féll og myndaði holu

Þegar sigið var ofan í hol­una kom í ljós mikið hol­rými. Bergið við sprung­una er stuðlað og holan virð­ist hafa mynd­ast við að einn stuð­ull hafi losnað og stung­ist niður. Þegar hraunið sem húsið er byggt á rann hefur það, að mati jarð­fræð­inga sem Vinnu­eft­ir­litið ræddi við, runnið yfir veik jarð­lög, eins og mold eða set. Vatn rennur undir sprung­unni til sjávar og það hafi með tím­anum skolað veiku jarð­lög­unum undan og þannig myndað hol­rými. Stuðl­arnir ganga saman vegna hrjúfs yfir­borðs og þrýsta hver á annan. Við stóra skjálft­ann 10. nóv­em­ber hafi komið gliðnun í þetta kerfi þar sem „límið“ sem hélt stuðl­unum saman veikt­ist og ein­hverjir þeirra hafi hangið mjög tæpt. Dagana á undan slys­inu hafði verið hláka. Lík­leg­asta skýr­ingin á því að stuð­ull­inn stakkst niður er að meti jarð­fræð­ing­anna sam­spil gliðn­unar og að vatn vegna hláku átti greiða leið niður milli stuðlanna.

Ekki er talið lík­legt, segir í skýrslu Vinnu­eft­ir­lits­ins, að þjappan sem unnið var með hafi bein­línis valdið því að stuð­ull­inn féll. Stuð­ull­inn virð­ist hafa hangið mjög tæpt og við þær aðstæður þarf lítið átak til að losa hann.

Hellar og holrými þekkt fyrirbæri

Áður en verkið hófst var talið að berg­vegg­ur­inn í sprung­unni stæði á föstu und­ir­lagi beggja vegna hennar og því kom hol­rýmið starfs­mönnum verk­fræði­stof­unnar á óvart. Húsið stendur nærri Stamp­hóla­gjá en vit­neskja hefur verið meðal stað­kunn­ugra um hol­rými í gjánni. Í sögu­legum heim­ildum er getið um Grinda­vík­ur­helli sem var hluti af gjánni. Húsið stendur á stærstu sprung­unni sem liggur í gegnum bæinn og teng­ist Stamp­hóla­gjánni. Þessi sprunga er hluti af mis­gengi sem markar sigdal­inn sem liggur í gegnum bæinn og talið er að hafi mynd­ast fyrir um 2.000 árum.  

Jarð­vegs­þjappan fannst um það bil tólf metrum fyrir neðan gatið sem opn­ast hafði á yfir­borð­inu. Frá þeim stað sem þjappan var voru þrír metrar niður á vatn. Vatnið er talið hafa verið um fimmtán metra djúpt. Þrátt fyrir leit ofan í sprung­unni í kringum þjöpp­una fannst Lúðvík ekki. Eftir að leitin hafði staðið í þrjá daga var henni hætt, ekki síst vegna þess hve ótryggar aðstæður voru. 

Höfðu þekkingu á sviði jarðverkfræði

„Skrif­legt áhættu­mat fyrir þessa vinnu var ekki fram­kvæmt,“ segir Vinnu­eft­ir­litið í skýrslu sinni. „Um mjög sér­stakar aðstæður var að ræða þannig að eðli­leg­ast hefði verið, að áliti Vinnu­eft­ir­lits­ins, að verk­fræði­stofan gerði heild­stætt skrif­legt áhættu­mat, þar á meðal að gættri sér­þekk­ingu þeirra á sviði jarð­verk­fræði.“

Jafn­framt hefði verið eðli­legt að áliti Vinnu­eft­ir­lits­ins að verk­fræði­stofan hefði hlut­ast til um að þeir verk­takar sem unnu að verkum á svæð­inu sem verk­fræði­stofan hafði umsjón með væru með eigið skrif­legt áhættu­mat eða und­ir­gengjust áhættu­mat sem verk­fræði­stofan hefði unnið.

Óformleg kynning á hættum

Að sögn EFLU fengu verk­takar kynn­ingu á hættum á svæð­inu þegar vinna við sprungu­fyll­ingar hófst um mán­aða­mótin nóv­em­ber/des­em­ber. Flestir verk­tak­arnir lýsa kynn­ing­unni sem almennri en ein­hver munur er á hve mikla kynn­ingu verk­takar upp­lifðu að þeir hefðu fengið, en hún var að þeirra sögn óform­leg og ein­ungis munn­leg. Talað var um að vinna ætti alla vinnu úr vélum, starfs­menn væru ekki einir við vinnu og að við­eig­andi fall­varn­ar­bún­aður ætti að vera til­tækur. Í við­tölum við verk­taka á svæð­inu kom fram að ekki hefði verið mark­viss eft­ir­fylgni með því að örygg­is­at­riðum væri fylgt.

Í gegnum bæinnSprunga mynd­að­ist í gegnum íbúa­hverfi í jarð­hrær­ing­unum. Hún lá undir húsið að Vest­ur­hópi 29 þar sem Lúðvík Pét­urs­son var við störf er hann hvarf.

EFLA hefur aðra sýn á málið og telur að þrátt fyrir að form­leg skjal­fest­ing hafi ekki átt sér stað hafi engu að síður verið vel farið yfir örygg­is­mál og verk­lags­reglur á hverjum verk­stað með lyk­il­starfs­fólki, svo sem gröfu­stjórum. Þá telur verk­fræði­stofan að jafn­vel þótt skrif­legt áhættu­mat hefði legið fyrir hefði það grund­vall­ast á for­sendum sem byggðu á upp­lýs­ingum um svæðið sem lágu fyrir áur en slysið varð 10. jan­úar.

Áhrif bilaða búnaðarins

Slysið verður ekki rakið til ástands tækja­bún­aðar að öðru leyti en að ekki var hægt að nota þann tækja­búnað sem lagt var upp með vegna þess að hann var bil­aður og sá bún­aður kom því ekki við sögu er slysið varð. „Telja má að ef bún­að­ur­inn hefði verið not­aður við verkið hefðu afleið­ingar orðið aðrar,“ segir í skýrslu Vinnu­eft­ir­lits­ins. 

 Fall­varn­ar­bún­aður sem var til­tækur var ekki not­aður. Í við­tölum við sér­fræð­inga verk­fræði­stof­unnar komu fram efa­semdir um að hefð­bund­inn fall­varn­ar­bún­aður, þ.e. ein lína, myndi þjóna sínu hlut­verki við þessar aðstæður, það er ef stuð­ull stingst niður og með honum laust efni úr fyll­ing­unni. Líklega hefði maður sem fallið hefði með stuðl­inum í línu fengið lausa efnið yfir sig með þeim afleið­ingum að línan hefði slitað og mað­ur­inn fallið niður þrátt fyrir að vera í fall­varn­ar­bún­aði. 

Þetta er óvíst að mati Vinnu­eft­ir­lits­ins og ekki úti­lokað að línan hefði haldið.

Niðurstaðan

Að mati Vinnu­eft­ir­lits­ins má m.a. rekja slysið til þess að skrif­legt áhættu­mat var ekki gert. „Full­nægj­andi áhættu­mat, þar á meðal í skrif­legu formi, fyrir verkið lá ekki fyrir. Meðal ann­ars um jarð­fræði­legar aðstæður á því svæði sem um ræðir og hvernig hægt væri að haga vinnu á svæð­inu að teknu til­liti til aðstæðna og þannig að öryggi starfs­fólks yrði ekki stefnt í hættu. Að áliti Vinnu­eft­ir­lits­ins hefði verk­fræði­stofan í ljósi aðkomu hennar að verk­inu átt að hlut­ast til um gerð slíks áhættu­mats,“ segir Vinnu­eft­ir­litið í nið­ur­stöðu rann­sóknar sinnar.

Vinnu­eft­ir­litið seg­ist ekki geta full­yrt hvernig kynn­ingu á hættum og verk­lagi var nákvæm­lega háttað gagn­vart þeim sem komu að umræddu verki ásamt því hvernig eft­ir­fylgni var, en ítrekar að sú kynn­ing hefði, „hvað sem öðru líður“ átt að byggja á skrif­legu áhættu­mati að und­an­geng­inni ítar­legri grein­ingu á hættum á svæð­inu og hvernig unnt væri að tak­marka þær með til­liti til öryggis starfs­folks. „Á það skorti.“

Þá segir Vinnu­eft­ir­litið:

„Þegar verk eru áhættu­metin þá ætti fyrsta spurn­ing alltaf að vera hvort algjör­lega nauð­syn­legt sé að fram­kvæma til­tekið verk sem hefur hættur í för með sér. Í ljósi aðstæðna í Grinda­vík, þar sem atburða­rás í tengslum við nátt­úru­ham­farir var enn í gangi, má velta upp hvort þetta til­tekna verk hafi verið áhætt­unar virði.“