Ég leit snöggt í baksýnisspegilinn, steig af öllu afli á bremsuna og vonaði að börnin í bílum fyrir framan væru í öryggisbelti. Varnarlaus gagnvart ógninni sem blasti við beið ég þess sem verða vildi, því bílalestin haggaðist ekki upp Ártúnsbrekkuna. Andartaki síðar skall guli bíllinn aftan á minn, sem kastast á þann sem var fyrir framan. 

Við klöngruðumst út og vorum fegnar að sjá unga manninn stíga út úr gula bílnum. Fyrir framan fór móðirin strax að huga að börnunum en litlu stúlkunni var illa brugðið, grét hástöfum og hvessti á mig augunum. Ég var alveg sammála henni að þetta var ekki góð byrjun á helginni. Loks þegar tími gafst sá ég að nýi Foresterinn minn var orðin eins og regnbogi í laginu og var stuttu síðar dreginn af vettvangi.

Sumarbústaðarferðin hélt áfram eins og ekkert hefði í skorist en á heimleið leitaði ég á bráðamóttökuna vegna háls- og höfuðverkja auk þess var ég orðin nokkuð marin. Hugsanlegt líkamstjón var þá bókfært og skráð á atvikið.

Bílinn fékk ég bættan að fullu á innan við viku og líkamstjónið tveimur árum síðar. Allt gekk þetta snurðulaust fyrir sig og það kostaði mig ekkert að sækja sjálfsagðan rétt minn. Tjón allra féll 100% á eiganda gula bílsins því engin bremsuför sáust. Aldrei hefur hvarflað að mér að gera ráð fyrir að þetta hafi verið viljandi eða saknæmt athæfi. Fjárhagslegt tjón hans var líklega nægjanleg refsing. Markmiðið með uppgjöri bóta er einmitt ætlað að ljúka svona málum þótt ég muni glíma við afleiðingarnar það sem eftir er. Kostnaðurinn við slys sem þetta rekur menn í forvarnir og lærdómurinn sem dregin er af hverju slysi fyrir sig er dýrmætur. Þannig fækkar slysunum smátt og smátt þótt mannleg mistök verði alltaf fyrir hendi. Fælingamátturinn hefur góð áhrif.

Hefði verið eðlilegt ef tjónvaldur væri sá sem ætti að meta hvort kalla ætti til lögreglu? Tjónvaldur mundi einn skrá slysið og skýra ástæður þess? Síðan yrðum við hin að skrifa mörg bréf, stefna eða berjast fyrir rétti okkar með öðrum hætti á okkar eigin kostnað, samt ekki fengið að koma okkar vitnisburði að um slysið. Þannig er þessu einmitt farið þegar þú eða þínir lenda í atvikum í heilbrigðisþjónustunni. Stofnanir / stjórnendur meta hvort tilkynna eigi atvikið eða ekki, þeir meta hvort afhenda eigi gögn eða ekki, þeir rannsaka á eigin forsendum. Ef Embætti landlæknis skoðar málið óskar það eftir afstöðu tjónvaldsins sem er sá eini sem fær að koma að athugasemdum. Ef það þykir ekki nægjanlega upplýsandi er leitað eftir áliti sérfræðinga / kollega tjónvaldsins. Ekki er leitað ítarlega eftir afstöðu tjónþola öðruvísi en með orðum á pappír. Allir vita að tjáning er ekki nema 20% orð og á því byggir landlæknir niðurstöðu sína. Tjónþoli fær í raun ekki áheyrn sem upplýsir lærdóminn til varnar öðrum. Það er því fátt sem tryggir að rétt mynd fáist að alvarlegum atvikum sem er jú grunnurinn að því að stofnanir geri betur næst.

„Við samgönguslys er réttlæti haft að leiðarljósi og lögin virka strax án hindrana, en svo er ekki þegar mistök verða í heilbrigðisþjónustu.“

Við samgönguslys er réttlæti haft að leiðarljósi og lögin virka strax án hindrana, en svo er ekki þegar mistök verða í heilbrigðisþjónustu, þótt lög um sjúklingatryggingar séu til staðar. Markmið laga um rannsóknarnefnd samgönguslysa er aðeins eitt og það er að draga fram lærdóm af slysinu svo hægt verði að fyrirbyggja það. Rannsóknin er það sem skiptir öllu máli, hún verður að vera óháð og faglega unnin. 

Í nýlegri skýrslu starfshóps heilbrigðisráðuneytisins um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustunni, kemur fram að hópurinn telur ekki tímabært að sett verði á laggirnar sérstök rannsóknarnefnd. Engin frekari skýring fylgir þessari fullyrðingu né er tekið fram hvenær það væri tímabært. Samt sem áður lúta flestar tillögur hópsins að því að breyta lagaumhverfinu þannig að það líkist sem mest umgjörðinni um Rannsóknarnefnd samgönguslysa. Vísað er í að sérþekking innan Embætti landlæknis verði nauðsynlega að vera þar áfram. Hvaða rök eru það önnur en að menn vilja ekki missa völdin sem þeir hafa nú þegar? Þá er um að festa í lög úrelt og skaðlegt kerfi.

Þegar alvarlegt atvik verður í heilbrigðisþjónustu fer ekkert í gang sem léttir fórnarlambinu lífið eða tryggir rétt hans. Hann þarf að berjast fyrir rétti sínum á sama tíma og hann þarf á þjónustu að halda vegna afleiðinga mistakanna. Hversu vænlegt er það að berjast við og treysta samtímis þeim sem á manni hefur brotið, (þó óviljandi sé)? Hversu góð verður þjónustan?
Þegar óvænt andlát verður er búið að tryggja með lögum að aðstandendur fái sjúkraskrárgögn, til þess þarf leyfi tjónvaldsins. Þannig er erfiðum aðstandendum haldið frá málinu og þeir fá engar upplýsingar. Ef Embætti landlæknis er ætlað að vera umboðsmaður sjúklinga hefur það farið afar leynt síðustu árin enda hefur Umboðmaður Alþingis fengið sinn skerf af málunum á sitt borð. 

Skýrslan er í mörgu fróðlegt og upplýsandi en skortur á sjónarmið tjónþola rýrir gildi hennar verulega. Skoðað var hvernig þessum málum er háttað í löndunum í kringum okkur en hópnum láðist að geta þess hvernig löndin standa með sjúklingum og aðstandendum.

Stór kafli í skýrslunni fer í sjálfsaðdáun Embætti landlæknis og Landspítala um framfarir í öryggismenningu. Samt sem áður er hvergi til vettvangur þar sem sjúklingar og aðstandendur fá að tjá sig og leggja inn dýrkeypta reynslu sína. Máttur fjölmiðla er heldur enginn þar sem upplýsingum er haldið frá þeim ólýkt því sem gerist á norðurlöndunum.

Meðal þess sem starfshópurinn leggur til er að sett verði á laggirnar vettvangsteymi til að tryggja sönnunargögn þegar svo ber undir. Allir eiga að geta kallað þetta teymi til nema sjúklingar og aðstandendur. Þröskuldurinn fyrir tilkynningar um atvik er svo hár að það er nánast útilokað að upplýsingar fáist um öll atvik. Þessi þröskuldur þarf að vera mjög lár sérstaklega fyrir sjúklinga og aðstandendur, svo rétt mynd fáist af raunveruleikanum. Þá fyrst verður hægt að tala um að árangur náist með öryggismenningu.

Kostnaður við þessi mistök er ekki bókfærður á stofnanir enda sjaldnast greiddar bætur nema dómar falli og falin í bókhaldi Sjúkratrygginga Íslands. Þetta er í raun eina raunhæfa refsingin sem þarf að taka upp með skýrari hætti. Fælingarmáttur kostnaðarins hefur því engin hvetjandi áhrif á stofnanir til að gera betur eða forðast að endurtaka mistökin. Þetta fer þvert á allar kenningar um gæðastjórnun í atvinnulífinu þar sem kostnaður fælir menn frá því að gera og endurtaka mistök. Hvatinn til að læra af mistökum er því hverfandi lítill í heilbrigðisþjónustunni.

Hvernig getum við nýtt fælingarmáttinn til betri heilbrigðisþjónustu?