Ríkisendurskoðun telur að töluvert vanti upp á til að Sjúkratryggingar Íslands nái markmiðum sínum. Stofnunina skorti þekkingu og mannauð til að gera nauðsynlegar greiningar fyrir samninga sem hún gerir og eftirlit með framkvæmd samninga hefur á köflum „vart verið til staðar“.

Ríkisendurskoðun skilaði í dag skýrslu til Alþingis um frammistöðu stofnunarinnar sem samnings- og eftirlitsaðila. Skýrslan var unnin að eigin frumkvæði Ríkisendurskoðunar og voru markmið hennar að kanna hvernig Sjúkratryggingum hefur tekist að uppfylla skyldur sínar sem kaupandi annars stigs heilbrigðisþjónustu utan opinberra heilbrigðisstofnana og sem eftirlitsaðili með samningum um kaup á slíkri þjónustu.

Sjúkratryggingar Íslands voru stofnaðar á grundvelli laga sem voru sett árið 2008. „Stofnuninni var falið að kaupa heilbrigðisþjónustu fyrir hönd ríkisins og stóðu vonir til þess að með því að fela einni stofnun það hlutverk myndi samningsstaða ríkisins stórbatna, sem og aðferðafræði við samningsgerð og greiðslur,“ segir í skýrslunni. „Enn fremur voru væntingar um að samhliða yrði mögulegt að bæta eftirlit með því að ríkið í umboði skattgreiðenda hlyti viðeigandi þjónustu, í því magni og gæðum sem samið er um hverju sinni.“

Mat Ríkisendurskoðunar er hins vegar að 16 árum seinna vanti enn töluvert upp á að markmiðum um markviss þjónustukaup og styrkingu ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu verði náð. „Sjúkratryggingar hafa enn ekki orðið sá sterki samningsaðili sem að var stefnt og hefur stofnunin ekki yfir að ráða þeirri þekkingu og mannauði sem þarf til að gera nauðsynlegar þarfa- og kostnaðargreiningar í tengslum við samninga. Eftirlit með framkvæmd samninga hefur sömuleiðis verið brotakennt og á tímabili vart til staðar. Þá vantar verulega upp á að Sjúkratryggingar leggi mat á árangur samninga sem eru við það að falla úr gildi og þurfa e.t.v. endurnýjun,“ segir í skýrslunni.

SjúkratryggingarForstjóri hætti árið 2022 vegna vanfjármögnunar og nýr forstjóri tók undir áhyggjur hennar.

Mynd: Ísland.is

„Eftirlitsdeild Sjúkratrygginga varð aldrei að þeirri öflugu einingu sem að var stefnt,“ segir einnig í skýrslunni. „Deildin hefur nú verið lögð niður og breytt fyrirkomulag er enn í mótun. Mikilvægt er að Sjúkratryggingar vinni markvisst að því að efla umrædda þætti í starfsemi sinni og að sama skapi er mikilvægt að heilbrigðisráðuneyti leiti leiða til að styrkja stofnunina svo að hún geti sinnt lögbundnu hlutverki sínu með árangursríkum hætti.“

Veik samningsstaða gagnvart viðsemjendum

Í skýrslunni kemur fram að Ríkisendurskoðun hafi rýnt samninga sem Sjúkratryggingar hafa gert nýlega um annars stigs heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan sjúkrahúsa. „Varpar sú skoðun ljósi á veika samningsstöðu Sjúkratrygginga og oft yfirburðarstöðu viðsemjenda hennar. Kostnaðarvitund og þekking er að miklu leyti á hendi þjónustuveitenda og hefur Sjúkratryggingum ekki tekist að koma á kerfisbundinni greiningu á þeirri þjónustu og umfangi sem nauðsynlegt er að kaupa hverju sinni.“

„Kostnaðarvitund og þekking er að miklu leyti á hendi þjónustuveitenda“

Sérstaklega er bent á að á sex ára tímabili, frá 2018–2023, hafi samningar um þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna ekki náðst þar sem sérgreinalæknar neituðu að semja á þeim forsendum sem heilbrigðisráðuneyti lagði upp með á þeim tíma. Til að ná samningum urðu Sjúkratryggingar í umboði heilbrigðisráðherra að víkja umtalsvert frá upphaflegum samningsmarkmiðum. Ávinningur með samningunum var meðal annars að kostnaður sjúklinga lækki.

„Á hinn bóginn eru vísbendingar um að samningurinn sé afkastahvetjandi án þess að kostnaðaraðhald sé tryggt,“ segir í skýrslunni. „Þannig geti samningurinn falið í sér hvata til að veita þjónustu óháð bæði raunverulegri þörf og hagsmunum heilbrigðisþjónustunnar í heild sinni, en engar kostnaðar-og þarfagreiningar voru gerðar í aðdraganda hans. Þá er nægjanlegt eftirlit með innheimtu samkvæmt gjaldskrá samningsins ekki tryggt. Sameinist sérfræðingar um að nýta gjaldskrá með tilteknum hætti er það á forræði samstarfsnefndar samningsaðila að bregðast við. Ríkisendurskoðun áréttar að gæta þurfi að lögbundinni ábyrgð Sjúkratrygginga á eftirliti með samningum og að henni verði ekki deilt með öðrum.“

Sinna ekki nema að hluta lögbundnu hlutverki sínu

Athugun Ríkisendurskoðunar sýnir einnig að innkaupaferli Sjúkratrygginga hefur ekki alltaf verið fylgt. „Langan tíma hefur tekið að útbúa skilvirkt innkaupaferli vegna myndgreininga. Árið 2018 var ákveðið að fara í útboð á þjónustunni en það hefur enn ekki gengið í gegn. Þá hefur innkaupaferli vegna lýðheilsutengdra aðgerða sömuleiðis tekið langan tíma og enn ekki tekist að gera samninga til allt að fimm ára þótt að því hafi verið stefnt frá árinu 2022. Hér spilar einnig inn í óvissa um útboðsskyldu vegna innkaupa á heilbrigðisþjónustu sem bíður úrlausnar dómstóla.“

„Sjúkratryggingar [eru] ekki nema að hluta til að sinna lögbundna hlutverki sínu“

Ríkisendurskoðun telur ljóst að ekki sé ráðlegt að auka byrðar eða ábyrgð Sjúkratrygginga nema innviðir hennar verði styrktir. „Með setningu laga um sjúkratryggingar átti verklag ríkisins við samningagerð að verða skipulegra og faglegra, með betri nýtingu fjármuna og bættri kostnaðarvitund. Það hefur því miður ekki orðið og eru Sjúkratryggingar ekki nema að hluta til að sinna lögbundna hlutverki sínu,“ segir í skýrslunni.

Loks kom í ljós að starfsfólk sem ekki telst til heilbrigðisstarfsfólks samkvæmt lögum hefur haft aðgang að persónugreinanlegum upplýsingum úr sjúkraskrám. Slíkur aðgangur á að vera bundinn við lækna og heilbrigðisstarfsfólk. „Að mati Ríkisendurskoðunar þurfa Sjúkratryggingar að tryggja að vinna með persónugreinanleg gögn sé án undantekninga í samræmi við lög um sjúkratryggingar og lög um persónuvernd.“

Vöruðu við vanfjármögnun stofnunarinnar

Ríkisendurskoðun leggur í skýrslunni fram sex ábendingar til Sjúkratrygginga. Styrkja þurfi stöðu Sjúkratrygginga við samningsgerð, vanda undirbúning samninga og framkvæma nauðsynlegar greiningar vegna þeirra og koma á skýrum innkaupaferlum. Þá þurfi að efla eftirlit með kostnaði við samninga, tryggja skilvirkt eftirlit með samningsaðilum og styrkja innra eftirlit og innleiða innri endurskoðun.

Loks er fjórum ábendingum beint til heilbrigðisráðuneytisins. Það þurfi að styrkja og efla Sjúkratryggingar sem kaupanda, styrkja stefnumótunar- og eftirlitshlutverk ráðuneytisins, móta stefnu og viðmið um útboð og auglýsingar og setja fram stefnu um fyrirsjáanleika og tímanleg samningsmarkmið.

Árið 2022 sagði þáverandi forstjóri Sjúkratrygginga, María Heimisdóttir, starfi sínu lausu þar sem hún taldi sig ekki getað borið ábyrgð á rekstrinum þar sem stofnunin hafi verið vanfjármögnuð. Núverandi forstjóri Sjúkratrygginga er Sigurður H. Helgason en hann lýsti sömu áhyggjum yfir í bréfi til heilbrigðisráðuneytinu skömmu eftir að hann tók við.