Kristján Þór Júlíusson, heilbrigðis-og velferðarráðherra virðist ekki hafa kannað það með mjög ígrunduðum hætti hvernig standa eigi að því arðgreiðslubanni út úr einkareknum heilsugæslustöðvum sem hann hefur boðað að taki gildi með breyttu fjármögnunarlíkani og aukinni einkarekstrarvæðingu innan heilsugæslunnar. Eins og komið hefur fram stendur til að þrjár nýjar einkareknar heilsugæslustöðvar taki til starfa á næstunni og að arðgreiðslubannið muni ná yfir þær einnig. Hvernig gæti staðið á þessu?
Þessar tvær breytingar - aukin einkarekstarvæðing innan heilsugæslunnar og innleiðing arðgreiðslubanns á sama tíma - hljóma mótsagnakenndar þar sem ein af ástæðunum fyrir vilja til aukins einkarekstrar er einmitt auknir möguleikar eigendanna á því að hagnast á starfseminni. Af hverju ættu heimilislæknar að taka þá auknu áhættu sem felst í einkarekstri á heilsugæslustöðvum ef þeir geta ekki sjálfir notið hagnaðarins af þessari áhættu í formi arðgreiðslna? Á sama tíma og einkarekstrarvæðingunni á heilsugæslunni er ætlað að auka hvata heimilislækna til að hefja einkarekstur þá dregur hið boðaða arðgreiðslubann úr þessum hvata. Hvernig getur þetta tvennt þá eiginlega farið saman? Þetta er eins og að hvetja hóp manna til að baka kökur en að banna þeim svo að borða þær.
„Byggist á þeirri afstöðu ráðherra að full þörf sé á að nýta allt fjármagn sem ætlað er í reksturinn í þágu þjónustunnar og sjúklinga.“
Í síðasta mánuði birti Stundin svar Kristjáns Þórs við fyrirspurn blaðsins um af hverju hann vildi banna slíkar arðgreiðslur út úr einkareknum heilsugæslustöðum. Svarið hljómaði svona: „Ákvörðun um að ekki verði heimilt að greiða arð út úr rekstri heilsugæslustöðva þegar að nýtt fjármögnunarkerfi hefur verið innleitt í rekstri heilsugæslustöðva í heilbrigðisumdæmi höfuðborgarsvæðisins byggist á þeirri afstöðu ráðherra að full þörf sé á að nýta allt fjármagn sem ætlað er í reksturinn í þágu þjónustunnar og sjúklinga. Verði rekstrarafgangur skuli honum því varið til úrbóta og uppbyggingar á viðkomandi stöð.“ Kristján Þór útskýrði heldur ekki með neinum hætti hvernig framkvæma ætti arðgreiðslubannið þegar hann kynnti breytingarnar á heilsugæslunni á höfuðborgarsvæðinu í febrúar síðastliðinn.
Svo lesandinn átti sig á því hvað þetta er í raun rótttæk hugmynd hjá sjálfstæðismanninum Kristjáni Þór Júlíussyni þá má benda á að það er einungis einn stjórnmálaflokkur í Svíþjóð sem vill taka upp sambærilegt arðgreiðslubann út úr heilsugæslustöðvum og öðrum velferðarfyrirtækjum þar í landi. Þetta er vinstriflokkurinn, Vänsterpartiet, sem segja má að standi hugmyndafræðilega lengra til vinsti en Vinsti grænir á Íslandi.
Fyrir síðustu kosningar í Svíþjóð árið 2014 var þetta stærsta og mikilvægasta kosningaloforð Vinstriflokksins og tönnlaðist formaður hans, Jonas Sjöstedt, þannig á mikilvægi þessa arðgreiðslubanns að það var nánast það eina sem náði í gegn í umræðunni. Hugmynd Vinstriflokksins þótti hins vegar það róttæk að flokkurinn náði ekki saman við Sósíaldemókrataflokkinn í kjölfar kosninganna: Sjöstedt setti það sem skilyrði fyrir ríkisstjórnarsamstarfi að arðgreiðslur út úr einkareknum velferðarfyrirtækjum yrðu bannaðar. Vinstriflokkurinn og Sósíaldemókrataflokkurinn voru hins vegar sammála um að setja þyrfti reglur um arðgreiðslurnar til að hemja þær.
Kristján Þór Júlíusson er því orðinn eins og einhvers konar Jonas Sjöstedt Svíþjóðar en á sama tíma ákveður hann líka að auka einkarekstrarvæðingu í heilbrigðiskerfinu. Þetta er ekki mjög líkleg niðurstaða hjá ráðherra úr Sjálfstæðisflokknum verður að segjast.
Nú um miðjan apríl svaraði hann fyrirspurn um málið frá Katrínu Jakobsdóttur, formanni Vinstri grænna, á Alþingi með þeim hætti að allur vafi var tekinn af um að argðreiðslubannið ætti að gilda um allar einkareknar heilsugæslustöðvar. Spurningin hljóðaði svona: „Verða gerðar kröfur til allra einkarekinna heilsugæslustöðva um að greiða ekki út arð af rekstrinum eins og fyrirhugað er að áskilja í rekstri þriggja nýrra stöðva sem ráðherra hefur ákveðið að bjóða út? Og svar Kristjáns Þórs var: „Sömu kröfur verða gerðar til allra einkarekinna og opinberra heilsugæslustöðva á höfuðborgarsvæðinu.“
Þessi samanburður við Svíþjóð að þessu leyti er viðeigandi vegna þess að þær breytingar á heilsugæslunni á höfuðborgarsvæðinu sem eru í farvatninu byggja á sænskri fyrirmynd. Þetta er hið svokallaða vårdval eða heilsugæsluval þar sem hinn sjúkratryggði viðskiptavinur getur valið sér heilsugæslustöð og fylgir fjármagn frá sjúkratryggingum einstaklingum á milli stöðva.
Þetta þýðir að ef einkarekin heilsugæslustöð (A) nýtur vinsælda og fær marga viðskiptavini þá fær hún þeim mun meiri tekjur frá sjúkratryggingum en að sama skapi þarf heilsugæslustöð (B) líklega að leggja upp laupana ef engir sjúkratryggðir einstaklingar vilja nýta sér þjónustu hennar. Heilsugæsluvalið byggir á lögmáli markaðarins um framboð og eftirspurn en það er þó sjúkratryggingastofnun sem greiðir kostnaðinn og því er aðeins um einkarekstur en ekki einkavæðingu að ræða.
Þó hugmyndir Sjöstedts og Vinstri flokksins hafi ekki hlotið mikinn hljómgrunn þá fer hins fram umræða í Svíþjóð um hvort setja eigi reglur um arðgreiðslur út úr velferðarfyrirtækjum. Ein slík hugmynd byggir á því að hluthafar einkarekinna velferðarfyrirtækja megi aðeins greiða út þriggja prósenta arð á ári. Þetta er ein af hugmyndunum sem Ilmar Reepalu hefur komið með. Reepalu vinnur að því fyrir hönd ríkisstjórnar Svíþjóðar að að greina og koma með hugmyndir um fyrirkomulag á arðgreiðslum út úr velferðarfyrirtækjum. Umræðan um arðgreiðslur út úr einkareknum velferðarfyrirtækjum er því nokkuð núanseruð í Svíþjóð og snýst ekki um bann eða ekki bann heldur um hvernig eigi að setja reglur um arðgreiðslurnar. Og ríkisstjórn Svíþjóðar er talsvert meira til vinstri en ríkisstjórn Íslands þar sem Sósíaldemókratar eru nánast alls ráðandi í minnihlutastjórn með Umhverfisflokknum.
Þá skal líka tekið fram að þessi umræða er með þessum hætti í Svíþjóð jafnvel þó mörg einkarekin velferðarfyrirtæki séu í eigu fjárfestingarfélaga sem segja má að séu ígildi Baugs eða Exista á Íslandi frá því á árunum fyrir hrun. Þetta eru fyrirtæki sem á endanum er í eigu fjárfesta sem hýsa eignarhaldið á aflandssvæðum eins og Jersey og Guernsey á Ermarsundi. Kristján Þór er hins vegar alveg skýr á því að hann telur að heilsugæslustöðvarnar einkareknu geti bara verið í eigu læknanna og heilbrigðisstarfsfólksins sem þar mun starfa.
Spurningin um arðgreiðslur út úr heilsgæslustöðvunum á Íslandi er því allt önnur en í Svíþjóð þar sem viðtakandi arðsins á Íslandi myndi í öllum tilfellum vera þeir aðilar sem sinna heilbrigðisþjónustunni sem skapar hagnað fyrirtækisins en ekki einhver fjárfestir í skattaskjóli. Sú hugmynd að læknir taki arð út úr fyrirtæki vegna eigin vinnu hlýtur að teljast óumdeildari en að fjárfestir taki arð út félagi á aflandseyjum vegna vinnu lækna sem hann borgar mánaðarlaun. Um þetta atriði í hugmyndum Kristjáns Þórs geta því sjálfsagt margir verið sammála, allt frá vinstri til hægri: Það er miklu geðslegri hugmynd að það séu þá læknarnir sjálfir sem njóta ávaxtanna af eigin vinnu en ekki fjárfestar. Framkvæmdin á þessum breytingum á heilsugæslunni á höfuðborgarsvæðinu ætti því að geta verið minna umdeild á Íslandi en í Svíþjóð að þessu leyti.
Eftir stendur hins vegar hugmyndin um arðgreiðslubannið sem óvíst er hvernig á að hrinda í framkvæmd. Hvernig getur eiginlega staðið á þessari hugmynd Kristjáns Þórs Júlíussonar um arðgreiðslubann? Hugmyndin rímar ekki við stefnu flokks hans þar sem þó rúmast nokkuð fjölbreyttar skoðanir hægra megin á hinu pólitíska litrófi; hugmyndin er mótsagnakennd þar sem Kristján boðar aukinn einkarekstur á sama tíma; hugmyndin virðist ekki hafa verið könnuð eða unnin með fullnægjandi hætti inni í ráðuneytinu eða að minnsta kosti hefur ekkert komið fram um hvernig á að framkvæma hana; hugur lækna sem reka einkareknar heilsugæslustöðva til hugmyndarinnar hefur ekki verið kannaður. Arðgreiðslubannið virðist vera óraunhæf hugmynd hjá Kristjáni Þór - sama svo sem hvaða persónulegu skoðun fólk kann að hafa á henni.
Ég ætla að setja fram tilgátu hvernig liggur í málinu sem byggir á þessum staðreyndum. Það verður aldrei sett neitt arðgreiðslubann á einkareknar heilsugæslustöðvar á höfuðborgarsvæðinu. Þetta er hugmynd sem mun aldrei verða að veruleika í reynd.
Á meðan unnið er að breytingum á rekstrarformi heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu þá nær hugmyndin um arðgreiðslubannið hins vegar að sefa þá sem eru mótfallnir þessum breytingum í einkavæðingarátt. Breytingarnar á heilsugæslunni virðast vera hófsamari, ekki eins róttækar, þar sem arðgreiðslubannið muni vinna á móti græðgi og óhóflegri útgreiðslu fjár úr heilsugæslustöðvunum. Svo, þegar á hólminn verður komið, þá verður ekkert arðgreiðslubann sett, hvorki fyrir gamlar einkareknar heilsugæslustöðvar né nýjar.
Einkarekstrarvæðingin á heilsugæslunni á höfuðborgarsvæðinu verður þá hins vegar orðin að veruleika og allir héldu að til stæði að banna arðgreiðslur út úr heilsugæslustöðvum í einkarekstri. Lokaniðurstaðan mun því ekki verða sú að Kristján Þór hafi breytt kerfinu þannig innan heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu að kerfið hvetji til þess að heimilislæknar baki kökur en banni þeim svo að borða þær heldur einmitt að þeir verði hvattir til að baka og njóta afurðanna.
Athugasemdir