Fyrir nokkru varð uppi fótur og fit á íslenskum samfélagsmiðlum þegar ung frjálshyggjukona, Hildur Sverrisdóttir, stakk upp á einhvers konar frjálshyggjulausn á forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu. Nú þekki ég engin deili á þessari konu en ég virði hana fyrir að vekja máls á róttækri lausn á vandamáli sem alltof margir stinga hausnum í sandinn útaf: því að heilbrigðiskerfi Vesturlanda eru botnlausn hít. Það ætti að skikka alla framhaldsskólanema til að lesa 2. kafla Frelsisins eftir John Stuart Mill til að bólusetja þá gegn því óþoli fyrir óþægilegum skoðunum sem einkennir íslenska umræðuhefð. Ég er ósammála lausn Hildar en ég trúi því, líkt og Mill, að skoðanir manns fágist best í því neistaflugi sem skapast þegar þeim lýstur saman við öndverða kosti. Þess vegna ber að fagna andstæðum sjónarmiðum, því meir sem þau eru ósamkvæmari manns eigin, í stað þess að eigna talsmönnunum einhverja persónulega skavanka.
Hvers vegna eru vestræn heilbrigðiskerfi „botnlausn hít“? Fyrir því eru tvær sáraeinfaldar ástæður. Önnur er síhækkandi meðalaldur; hin er síaukið framboð á kostnaðarsömum lyfjum og læknisþjónustu. Það geta ekki allir fengið „bestu mögulegu læknisþjónustu“, hvað sem lög segja; ella færu allir ríkiskassar á hausinn. Brexit-andstæðingar í Bretlandi og aðdáendur Angelu Merkel hafa bent á að innflutningur ungs fólks frá Austur-Evrópu og stríðshrjáðum löndum sunnar á hnettinum geti breikkað skattstofna og frestað vandanum eitthvað. Nýjustu tölur benda hins vegar til þess að áhrif þessa fólks á opinber heilbrigðisútgjöld, a.m.k. í Bretlandi, séu í heild „núll“. Vegna þess að þetta fólk fær venjulega láglaunuð störf gera skatttekjur af þeim lítið annað en að dekka aukna spurn þess sjálfs eftir heilbrigðisþjónustu. Þessir núll-reikningar eru að vísa áfall fyrir Nigel Farage og skoðanasystkin hans sem telja innflytjendur vera að ríða bresku heilbrigðiskerfi að fullu, en þeir eru ekki vatn á myllu Brexit-andstæðinga heldur. Hitt er svo annað mál að ef þeir 57.000 starfsmenn breska heilbrigðiskerfisins (NHS) sem eiga ríkisborgararétt í löndum ESB og EES væru reknir heim á stundinni þá myndi kerfið að sönnu riða til falls.
Hefðbundin lausn Vesturlanda á forgangsröðun í heilbrigðiskerfinu er sífellt lengri biðlistar. En þessi lausn er í raun mjög heimskuleg, bæði siðferðilega og praktískt. Hún er svipuð því að ef flugvél reynist of þung fyrir flugtak sé stóra táin skorin af öllum farþegunum til að létta hana. Það er eðlilegt að leitað sé skynsamlegri lausna en að „mismuna öllum jafnt“, svo að notað sé þverstæðukennt orðalag: lausn sem kenna má við „sósíalisma andskotans“. Frjálshyggjuaðferð Hildar er framkvæmanleg, en það er einn stór galli á henni (fyrir utan það að ég býst við að 90% íslensku þjóðarinnar myndu telja hana óréttláta). Ekki er nauðsynlegt að vera hatursmaður frjálshyggju almennt til að átta sig á að heilbrigði er afar óhentug markaðsvara. Sérhver góð markaðsvara X á sér „staðkvæmdarvörur“: vörur sem sá sem ekki hefur efni á X lítur á sem þokkalega uppbót fyrir X. Bíll X sem mig langar í reynist of dýr; ég kaupi því ódýrari bíl Y og bæti mér upp vonbrigðin með pylsu með öllu á heimleiðinni. Þetta gildir ekki um heilbrigði og sjúkdóma. Ef ég þarf lækningu á alvarlegu meini X hér og nú þá á sú lækning sér enga staðkvæmdarvöru. Frjálshyggjulausn á forgangsröðunarvandanum virðist því, vegna réttlætissjónarmiða, ekki eiga við nema um lítið mengi aðgerða, t.d. vissar lýtalækningar sem kunna að bæta líf en eru ekki beinlínis nauðsynlegar.
Við lestur skrifanna sem spunnust í kringum frjálshyggjulausn Hildar rifjaðist upp fyrir mér að ég samdi langa yfirlitsgrein í Læknablaðið árið 1995 þar sem ég reifaði allar mögulegar og ómögulegar lausnir á forgangsröðunarvandanum, frá harðri frjálshyggju til róttæks sósíalisma, og sagði kost og löst á hverri. Því miður hefur umræðan þróast lítið, a.m.k. á Íslandi, á þeim tuttugu árum sem liðin eru. Biðlistarnir hafa bara lengst og kostnaðarhlutdeild sjúklinga aukist. Á Bretlandi tókst að fresta vandanum örlítið með því að taka upp svokallað „tvöfalt kerfi“. Geta Íslendingar dregið einhverja lærdóma af því?
Með „tvöfalda kerfinu“ á ég við að í Bretlandi eru nú stórir hópar fólks með tryggingu hjá einkaþjónustufyrirtækjum (AXA-PPP, BUPA, BMI o.s.frv.). Tökum dæmi af sjálfum mér. Ég er tryggður í gegnum atvinnurekanda sem fær afslátt hjá fyrirtækinu. Ég borga sjálfur um 20 þúsund krónur á mánuði fyrir þjónustu hjá AXA sem veita á mér skjótari og betri aðgang að sérfræðingum og rannsóknum. Smáa letrið er hins vegar ansi langt og takmarkar þessi gæði á alla kanta. Heimilislæknaþjónusta er áfram eingöngu á vegum NHS. Ég fæ aðeins aðgang að einkasérfræðiaðgerð hjá AXA ef ég get sannað að ég hefði ekki getað komist að með sambærilega NHS-aðgerð innan 3ja mánaða. (Á fjórum árum hefur mér aðeins einu sinni tekist að komast framhjá þessari hindrun). Heildarútlát AXA vegna sérfræðilæknaþjónustu mega ekki fara yfir 200 þúsund á ári fyrir fjölskyldu, sem er minna en árgjaldið sem ég borga. Það eina sem ekki er takmörkuð auðlind í þessu kerfi er að ef ég þarf að liggja á sjúkrahúsi fæ ég aðgang að einkastofu og ef ég er að deyja úr krabbameini fæ ég aðgang að nýjum lyfjum, sem NHS telur of kostnaðarsöm, sem treina líf mitt í einhverjar umframvikur án þess að veita lækningu. Það er hæpið að kenna þetta tvöfalda kerfi við „frjálshyggju“, jafntakmörkuð sem markaðslausnin er. Kerfið hefur vissulega náð að taka einhvern kúf af sífellt aukinni spurn eftir heilbrigðisþjónustu, en það hefur ekki látið í té neina varanlega lausn, sem sést best á því að nú stendur fyrir dyrum enn einn niðurskurðurinn á NHS – kerfinu sem Danny Boyle mærði svo eftirminnilega á opnunarhátíð Ólympíuleikanna í London – með lokun deilda, m.a. bráðaþjónustu, á mörgum spítölum, sem að sjálfsögðu þýðir ekki annað en enn lengri biðlista annars staðar. Ég get því ekki með góðri samvisku mælt með þessari lausn sem meiri háttar hvalreka fyrir íslenska kerfið þó að það veiti einhverja tímabundna fró.
Ég sé ekki betur en að enn standi valið milli mikið til sömu leiða og ég reifaði árið 1995, með öllum kostum þeirra og göllum. Þar var ekki boðið upp á neina „bestu“ lausn heldur lesendur hvattir til að velta fyrir sér „skásta“ kostinum af mörgum illum. Verðskuldunarsinnar vilja t.d. að sjúklingar borgi fyrir sjálfsköpuð mein, t.d. lungnakrabbamein af völdum reykinga, en það er oft útilokað að skera úr um hvaða mein, nákvæmlega, eru tilkomin af sjálfs manns völdum. Frjálslyndissinnar leggja til flókna lífskosta- og gæðaáraútreikninga, en þeir koma hart niður á öldruðum vegna hvers þeir eiga fá „gæðaár“ eftir hvort sem er. Jafnaðarsinnar vilja að hinir efnameiri borgi meira fyrir þjónustuna, en mörgum þykir ósanngjarnt að þeir sem lagt hafa mest af mörkum, í gegnum skattheimtu, fái minnst til baka. Það fyndna var að þegar ég skrifaði þetta yfirlit fyrir tuttugu árum var helsti talsmaður jafnaðarstefnu í forgangsröðun heima á Fróni enginn annar en Styrmir Gunnarsson, í leiðurum Morgunblaðsins, sem lagði ekki til frjálshyggjulausn heldur að hinir ríku borguðu sjálfir fyrir opinbera heilbrigðisþjónustu. Þetta minnir okkur á hve Styrmir batt oft bagga sína öðrum hnútum en aðrir sjálfstæðismenn á velmektarárum Morgunblaðsins.
Það er ekki tóm hér til að rifja upp hinar fjölmörgu „lausnir“ sem fræðimenn hafa lagt til og tíunda annmarka hverrar fyrir sig. Gamla greinin mín er aðgengileg á timarit.is. Ég er ekki einu sinni viss um að ég sé lengur sammála þeirri afarkostaleið sem ég stakk upp á í lok greinarinnar, þó að umræðan um kosti og galla ólíkra lausna standi enn fyrir sínu. Ég ætla að ljúka þessum pistli ekki með heimspeki heldur forspá. Ég óttast að líklegasta lausnin sem gripið verði til á Vesturlöndum á næstu 20–30 árum – þegar niðurskurðar- og biðlistaleiðin hefur endanlega gengið sér til húðar – verði einhvers konar kostnaðar- og nytjagreiningarleið. Það er jafnvel ekki útilokað að róttækasta afbrigði hennar, sem felur í sér að skorið sé á alla opinbera heilbrigðisþjónustu nema líknandi meðferð fyrir fólk yfir vissum aldri, t.d. 80 ár, verði ofan á. Ég spái þessu vegna þess hve samtök aldraðra eru lágvær og áhrifalítill kröfuhópur. Ég er viss um að mörgum lesendum mun ekki hugnast þessi framtíðarsýn; það kann þó að ráðast eitthvað af því á hvaða aldri þeir eru nú! Svo má spyrja hví aldraðir eru svona máttvana. Ef til vill vegna þess að þeir eru svo vanir að berast á banaspjót í ólíkum stjórnmálaflokkum þegar þeir eru ungir og miðaldra að þeir kunna ekki að fylkja sér um sameiginleg hagsmunamál þegar tími er kominn til og þörf kallar.
Athugasemdir