Þegar mikið liggur við ættu fræðimenn sem búa yfir staðgóðri þekkingu á mikilvægum málefnum líðandi stundar að koma þekkingu sinni á framfæri til almennings á máli sem allir skilja. Það ætla ég að reyna að gera núna og skrifa um heilbrigðismálin á máli sem ég vona að allur almenningur skilji.

Fræðimenn eru reyndar tregir til að taka þátt í opinberri umræðu. Þögn þeirra er auðvitað ekki æskileg fyrir lýðræðið í landinu, en hún er skiljanleg af nokkrum ástæðum. Það er ekkert sem hvetur okkur fræðimenn sérstaklega til að koma þekkingu okkar á framfæri við íslenskan almenning. Bæði fjárhagslegir, fræðilegir og starfsbundnir hvatar í okkar vinnuumhverfi beina skrifum íslenskra fræðimanna til erlendra tímarita, sem aldrei eru lesin á Íslandi, nema helst af örfáum fræðimönnum. Þetta er reyndar efni í annan pistil. Fræðimenn eru tregir til að skrifa um málefni líðandi stundar fyrir íslenskan almenning, meðal annars af ótta við að styggja valdhafa, missa af tækifærum til að sjá þekkingu sína hafa áhrif eða að verða fyrir árásum og ærumeiðandi ummælum í greinum og athugasemdakerfum vefmiðla. Þeim fáu sem skora þennan ótta á hólm og skrifa fyrir íslenskan almenning hættir til að skrifa með orðskrúði fræðimennskunnar og útkoman verður stundum einhver steypa sem fáir skilja. Þar er ég ekki undanskilin. Í þessum pistli fer ég tæpitungulaust út á þennan berangur opinberrar umræðu, því pistilinn skrifa ég fyrir íslenskan almenning, en ekki einhverja óskilgreinda elítu sem vill hvorki heyra né hlusta. Þetta er pistill um þá hagsmuni almennings sem snerta hvern einasta einstakling; heilbrigðismálin,

Tilefni þessara skrifa er umræða á málþingi ASÍ og BSRB sem haldið var í byrjun maí undir yfirskriftinni „Er einkarekstur í heilbrigðisþjónustu almannahagur?“ Þar fluttu tveir fræðimenn erindi, ég og prófessor Rúnar Vilhjálmsson og einn fulltrúi hagsmunasamtaka lækna, Þórarinn Ingólfsson, formaður Félags íslenskra heimilislækna. Ég ætla að gera nokkur ummæli Þórarins, fulltrúa hagsmunasamtaka heimilislæknanna á málþinginu, að umtalsefni hér og setja þau í það samhengi opinberrar stefnumótunar sem er ríkjandi um þessar mundir í heilbrigðismálunum. 

Einkahagsmunir innan heilbrigðiskerfisins ...

Tilgangurinn hér er að varpa skýrara ljósi á hagsmuni lækna og sýna á hvern hátt þeir falla að pólitískri hugmyndafræði stjórnvalda, en rekast illa á fræðilega þekkingu sem byggð er á áralöngum rannsóknum á heilbrigðismálum hérlendis og erlendis.

„Hagsmunir lækna og almannahagsmunir fara ekki alltaf saman.“

Hagsmunir lækna og almannahagsmunir fara ekki alltaf saman. Almannahagsmunir eru almennt ekki eins vel skipulagðir og sérhagsmunir og geta því ekki haft sig í frammi með jafn áhrifaríkum hætti. Málþing ASÍ og BSRB var tilraun til að gera almannahagsmunum innan heilbrigðiskerfisins betur skil. Þegar einkahagsmunir lækna og hugmyndafræði stjórnvalda fara saman eru líkurnar langtum meiri á því að sjónarmið lækna nái eyrum stjórnmálamanna en sjónarmið um almannahagsmuni; hvað þá þau sjónarmið fræðasamfélagsins sem trufla bæði hagsmuni lækna og hugmyndafræði stjórnmálanna.

Ef þú lesandi góður vilt hafa eitthvað um skipulag og forgangsröðun í heilbrigðiskerfinu að segja, þá ættir þú einmitt að hlusta eftir þeim sjónarmiðum sem koma frá þeim sem hafa hvorki pólitískra né beinna fjárhagslegra eða vinnutengdra hagsmuna að gæta við skipulag kerfisins. Ef þú hins vegar kærir þig kollóttan um þetta og lætur læknum og stjórnmálamönnum þetta einum eftir, þá skaltu hætta að kvarta og grjóthalda kjafti næst þegar þér svelgist á við það að þurfa að taka upp veskið og greiða fyrir læknisþjónustu sem þú telur þig þó hafa greitt með sköttunum þínum. Hvers vegna? Jú, það eru stjórnmálamenn sem í þínu umboði heimila læknum að rukka þig. Læknar hafa svo beitt þeirri heimild til að ná fram hækkunum sem ekki hafa náðst í samningum, - og stjórnmálamenn í þínu umboði hafa lagt blessun sína yfir það.

...tala niður þekkingu um heilbrigðismál

Á málþingi ASÍ og BSRB lét formaður hagsmunasamtaka lækna m.a. eftirfarandi orð falla: „Einkarekstur er ekki einkavæðing, það eru bara einhverjir fræðimenn sem kalla þetta einkavæðingu.“ Svo bætti hann við að það sem nú væri unnið að í heilsugæslunni á höfuðborgarsvæðinu væri „ekki einkarekstur, þetta eru þjónustusamningar“. Þetta er auðvitað ekki boðlegur málflutningur af háskólamenntuðum manni, en hann er skiljanlegur út frá þeim hagsmunum sem hann er að tala fyrir, það er hagsmunum heimilislækna. Þessi blekkingarleikur að einkarekstur sé ekki einkavæðing er lína sem á sér rætur í málefnavinnu Sjálfstæðisflokksins. Þar var lagt bann við því að nota orðið „einkavæðing“ þegar heilbrigðismálin eru til umræðu.

Einkarekstur er einkavæðing á þjónustu sem veitt er innan okkar opinbera heilbrigðiskerfis sem áfram er fjármagnað að mestu með sköttum. Slíkum einkarekstri er náð fram með opinberu stjórntæki sem kallast þjónustusamningar. Og hana nú! Ég held mig við alþjóðlega viðurkennda þekkingu í opinberri stefnumótun og hef enga beina hagsmuni af útfærslu heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu aðra en íbúar svæðisins almennt sem treysta því að lög gildi og að jafn aðgangur að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag standi.

„Hagsmunir lækna og almannahagsmunir fara ekki alltaf saman. Jú, það eru stjórnmálamenn sem í þínu umboði heimila læknum að rukka þig.“

Mér finnst að læknar ættu að halda sig við sína þekkingu í læknisfræði og vera áfram góðir í þeim fræðum. Þeir ættu að varast stórar yfirlýsingar undir yfirskyni þekkingar sem er ekki á þeirra sviði. Þeir eiga að gangast við eigin hagsmunum í opinberri umræðu um einkarekstur og arðgreiðslur í heilbrigðisþjónustunni. Allar tilraunir til að klæða þá hagsmuni í búning almannahagsmuna eru ekki trúverðugar vegna þess hvernig þær tengjast beint einkahagsmunum læknanna sjálfra. Það er einmitt hér sem vandinn við aukinn einkarekstur í heilbrigðisþjónustu er hvað vandasamastur, það er hvernig einkarekstur getur grafið undan því trausti milli lækna og stjórnvalda sem opinber heilbrigðiskerfi byggja á.

Traust og áhrif hagsmunaárekstra í heilbrigðiskerfinu

Formaður hagsmunasamtaka lækna sagði reyndar á málþinginu að „við læknar erum fyrst og fremst að hugsa um að veita sjúklingum okkar bestu læknisþjónustu“. Já, - ég er alveg viss um að þannig er það með alla lækna að þeir vilja fyrst og fremst vera góðir læknar, enda verða sjúklingar að geta treyst sínum lækni.

Aftur á móti þurfa stjórnvöld líka að geta treyst læknum. Læknar taka á hverjum einasta degi ákvarðanir um meðferð sjúklinga sinna og þær meðferðir eru að mestu greiddar af þriðja aðila, það er ríkissjóði. Stjórnvöld fyrir hönd skattgreiðenda í landinu treysta hér læknum til að láta ekkert annað en heilsufarslega hagsmuni sjúklinga sinna ráða ákvörðunum. Þegar læknisþjónusta er einkavædd þá verða til hagsmunir sem eru af viðskiptalegum toga. Þessi hagsmunir eru mismiklir eftir læknagreinum. Þeir geta verið meiri hjá sérgreinalæknum en heimilislæknum vegna fjárfestinga þeirra fyrrnefndu í tækni og tækjabúnaði. Þarna geta orðið til of náin hagsmunatengsl milli læknisfræðilegra og fjárhagslegra ákvarðana. Hættan á hagsmunaárekstrum er til staðar og þá staðreynd verða læknar að horfast í augu við hvort sem þeim líkar það betur eða verr. Einn læknir sem fer yfir strikið, skaðar traustið á öllum hópnum. Þess vegna eru það hagsmunir allra lækna að hafa þjónustustýringu innan kerfisins sem býður upp á meira gagnsæi. Hér fara almannahagsmunir og sérhagsmunir lækna saman. Ef aukinn einkarekstur í heilsugæslunni á að gera það mögulegt að heilsugæslan verði fyrsti viðkomustaðurinn í heilbrigðisþjónustunni og að þannig megi koma á þjónustustýringu, - þá, gott og vel.

Eins og hin Norðurlöndin? Nei!

Ef auknum einkarekstri innan heilsugæslunnar er komið á með því að vísa til þess að þannig sé það á hinum Norðurlöndunum þá eru það misvísandi upplýsingar að því leyti að á hinum Norðurlöndunum er einkarekin sérgreinalæknaþjónusta utan sjúkrahúsa ekki eins útbreidd og hér á landi. Aukin einkarekstur heimilislæknaþjónustunnar á Íslandi kemur inn í íslenska heilbrigðiskerfið þar sem umfangsmikill einkarekstur sérgreinalæknaþjónustu utan sjúkrahúsa er fyrir, ólíkt því sem gerist á hinum Norðurlöndunum og Bretlandi. Ógöngur íslenska heilbrigðiskerfisins má rekja til vaxandi einkareksturs sérgreinalækna utan Landspítala og ruðningsáhrifa þeirrar þróunar á heilsugæslulækningar á höfuðborgarsvæðinu.

„Starfsemin á Landspítala háskólasjúkrahúsi mun fara minnkandi þar sem undirliggjandi stefna er að koma sem mestu af læknaþjónustunni út í einkarekstur.“

Starfsemin á Landspítala háskólasjúkrahúsi mun fara minnkandi þar sem undirliggjandi stefna er að koma sem mestu af læknaþjónustunni út í einkarekstur. Þeirri stefnu þorir enginn að gangast við opinberlega, en hún birtist meðal annars í seinagangi og pólitísku forystuleysi sem einkennir uppbyggingu nýs Landspítala. Landspítali sem háskólasjúkrahús stendur ekki undir nafni við þessar aðstæður. Í heilbrigðiskerfi þar sem form einkarekstrar er vaxandi, minnkar svigrúm stjórnvalda til að taka stefnumarkandi ákvarðanir um forgangsröðun og skipulag kerfisins í þágu almannahagsmuna.

Grímulaus einkavæðing heilbrigðisþjónustunnar

Ég hef stundum sagt að opinber stefna gerist, það er að þó hún kunni að vera mörkuð með yfirlýstum markmiðum, þá er hún hvorki mótuð með gagnsæjum hætti né fylgt eftir af festu. Þetta á vel við um heilbrigðismálin. Þótt opinber stefna gerist er ekki þar með sagt að þar séu ekki einhverjir sem sjái til þess að stefnan gerist með tilteknum áhrifum. Þróunin innan íslenska heilbrigðiskerfisins ber öll merki þess að þar ráði einkahagsmunir lækna og hugmyndafræði Sjálfstæðisflokksins mestu. Þau áform að ná markmiðum með því að láta opinbera stefnu gerast, það er að ná fram aukinni einkavæðingu innan heilbrigðiskerfisins, hægt og bítandi, er þekkt nálgun Sjálfstæðisflokksins og andlit þessarar nálgunar núna eru Kristján Þór Júlíusson heilbrigðisráðherra og Bjarni Benediktsson fjármálaráðherra. Þessir ráðherrar, öðrum fremur, hafa kjöraðstæður opinberrar stefnumótunar til að koma hugmyndum flokksins í framkvæmd.

Framtak Kára Stefánssonar er ekki allt sem þarf

Sjálfstæðisflokkurinn er eini stjórnmálaflokkurinn á Íslandi sem hefur þessa hugmyndafræði og beitir þeirri aðferð að segja eitt á meðan hann lætur annað gerast, hægt og bítandi. Þannig gengur það til dæmis ekki upp að tala máli valfrelsis sjúklinga og einkarekstrar sérgreinalækna um leið og menn segjast styðja uppbyggingu heilsugæslunnar og háskólasjúkrahússins. Sem opinber stefnumótun er þetta markleysa sem gengur ekki upp nema að ætlunin sé, á bak við tjöldin, að láta sérhagsmuni ná undirtökunum innan kerfisins og móta kerfið að þeim hagsmunum. Þetta kallast stefnurek. Þeir sem vilja slíkt stefnurek í heilbrigðismálum verða að vera tilbúnir til að taka afleiðingunum. Þeir sem vilja það ekki þurfa að láta í sér heyra þangað til stjórnvöld neyðast til að hlusta. Framtak Kára Stefánssonar er ekki allt sem þarf.