Það kann að ógna öryggi sjúklinga að brjóstaskurðaðgerðir vegna stökkbreytingar í BRCA-genum séu framkvæmdar hjá sérgreinalækni í Klíníkinni og fjármagnaðar með öðrum hætti en aðrir hlutar slíkra meðferða, enda eru þær viðamiklar og kalla á heildstæða og sérhæfða sjúkrahúsþjónustu, sérhæft eftirlit og aðkomu fjölda sérfræðinga og heibrigðisstarfsmanna. 

Þetta er á meðal þess sem fram kemur í nýrri stjórnsýsluúttekt Ríkisendurskoðunar um kaup Sjúkratrygginga Íslands á heilbrigðisþjónustu. 

Að mati stofnunarinnar skýtur skökku við að ríkið taki þátt í kostnaði vegna brjóstaskurðaðgerða Klíníkurinnar í Ármúla með þeim hætti sem nú er gert, það er að segja á grundvelli rammasamnings um lækningar utan sjúkrahúsa. Vandséð sé hvernig gera megi viðhlítandi gæðakröfur um sérhæfða sjúkrahúsþjónustu ef hún er keypt á grundvelli umrædds samnings.

Bent er á að kaup Sjúkratrygginga Íslands nái einungis til hluta þjónustunnar en ekki til dæmis til dvalar á legudeild og í ljósi þess sé vandséð að kaupin samræmist ákvæði sjúkratryggingalaga um að tryggja beri aðgengi að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. 

Klíníkin eins og hver annar stofurekstur

Mynd: xd.is

Þann 13. desember 2016, í ráðherratíð Kristjáns Þórs Júlíussonar, lýsti heilbrigðisráðuneytið sig ósammála túlkun landlæknis á lögum um heilbrigðisþjónustu og ákvað að líta á rekstur Klíníkurinnar eins og hvern annan stofurekstur lækna sem þyrfti ekki sérstakt leyfi ráðherra.

Sem kunnugt er hefur  Klíníkin sterk tengsl við Sjálfstæðisflokkinn. Ásdís Halla Bragadóttir, stjórnarformaður fyrirtækisins, er fyrrverandi bæjarstjóri Sjálfstæðisflokksins í Garðabæ, en á meðal hluthafa eru Hrólfur Einarsson, náfrændi Bjarna Benediktssonar fjármálaráðherra, Guðbjörg Matthíasdóttir, útgerðarkona sem verið hefur einn stærsti hluthafi Morgunblaðsins undanfarin ár og Ásta Þórarinsdóttir sem Bjarni Benediktsson skipaði sem stjórnarformann Fjármálaeftirlitsins árið 2015.

Birgir Jakobssonlandlæknir

Landlæknir gagnrýndi nálgun heilbrigðisráðuneytisins gagnvart Klíníkinni og túlkun þess á lögum um heilbrigðisþjónustu í yfirlýsingu 19. apríl 2017 og taldi vandséð hvernig heilbrigðisyfirvöld gætu haft stjórn á því hvert opinbert fjármagn rynni til heilbrigðismála ef lögin væru túlkuð með þeim hætti að heilbrigðisstofnanir þyrftu ekki leyfi ráðherra til að veita sérhæfða sjúkrahúsþjónustu. 

Athugasemdir Ríkisendurskoðunar við fyrirkomulag fjármögnunar á aðgerðum Klíníkurinnar eru að vissu leyti í anda þeirra sjónarmiða sem landlæknir viðraði í fyrra. 

„Þrýstingur frá hagsmunaaðilum“ hefur
áhrif á hvaða þjónusta lendir á gjaldskránni

Fram kemur í stjórnsýsluúttekt Ríkisendurskoðuanr að mikilvægt sé að efla fagþekkingu innan Sjúkratrygginga og getu þeirra til að annast greiningar, vinna að gerð samninga og hafa eftirlit með framkvæmd þeirra. Bent er á að innleiðing nýrrar þjónustu hafi verið með þeim hætti að einstakir læknar sendi inn umsóknir til Sjúkratrygginga um gjaldskrárliða og þá komi það í hlut samstarfsnefndar Læknafélags Reykjavíkur og Sjúkratrygginga Íslands að fara yfir þær og meta hvort bæta skuli við nýjum gjaldskrárliðum. „Þannig hefur hagsmunafélag lækna aðkomu að undirbúningi ákvörðunar um breytingar á gjaldskránni sem hefur rík áhrif á með hvaða hætti útgjöld ríkisins vegna rammasamnings þróast,“ segir í skýrslunni. Er það talið sérstakt áhyggjuefni að Sjúkratryggingar Íslands búi ekki yfir sömu faglegu þekkingu á þeirri þjónustu sem samið er um og viðsemjendur stofnunarinnar. 

Í þessu samhengi er vikið sérstaklega að „þrýstingi frá hagsmunaaðilum“ sem hafi áhrif á ákvarðanir um innleiðingu nýrrar þjónustu í heilbrigðisgeiranum. „Í þeim viðtölum sem starfsmenn Ríkisendurskoðunar áttu við ýmsa sérgreinalækna kom fram að ákvarðanir um hvaða nýja þjónustu skuli innleiða væru ekki byggðar á nægilega faglegum grunni,“ segir í úttekt Ríkisendurskoðunar. „Þrýstingur frá hagsmunaaðilum hefði hins vegar mikil áhrif á þær. Að mati Ríkisendurskoðunar er mikilvægt að fullnægjandi fagþekking sé til innan Sjúkratrygginga Íslands til að stofnunin geti tekið ákvarðanir um samninga og kaup á heilbrigðisþjónustu án þess að reiða sig um of á fagþekkingu hagsmunaaðila.“

Umdeilanlegt að taka skurðaðgerðirnar út fyrir sviga

Kristján Skúli Ásgeirssonbrjóstaskurðlæknir

Fjallað er sérstaklega um aðgerðir hjá konum sem greinast með stökkbreytingu í BRCA-genum sem eykur líkur á brjóstakrabbameini. Frá og með 2016 hefur verið mögulegt að gangast undir slíka aðgerð hjá sérgreinalækni í Klíníkinni Ármúla, en sami læknir, Kristján Skúli Ásgeirsson, hafði áður séð um slíkar aðgerðir á Landspítalanum. 

„Í þessu sambandi hafa forsvarsmenn Landspítala bent fulltrúum Ríkisendurskoðunar á að líta verði á aðgerðir af þessum toga sem hluta af viðameiri meðferð sem kallar á heildstæða og sérhæfða sjúkrahúsþjónustu. Konur með stökkbreytt BRCA-gen þurfi ekki einungis þjónustu skurðlækna heldur einnig krabbameinslækna, sérfræðinga í erfðalæknisfræði, hjúkrunarfræðinga, lífeindafræðinga og fleiri heilbrigðisstarfsmanna. Einnig þurfi þær sérhæft eftirlit það sem eftir er ævinnar og inngrip eftir atvikum,“ segir í úttekt Ríkisendurskoðunar. „Það sé því umdeilanlegt að taka einungis þann hluta meðferðarinnar sem snýr að skurðaðgerðum og fjármagna hann með öðrum hætti en aðra hluta meðferðarinnar. Hugsanlega gæti það ógnað öryggi sjúklinga.“ 

Ríkisendurskoðun telur að gera þurfi skýran greinarmun á kaupum á sérhæfðri heilbrigðisþjónustu sem sérgreinalæknar veita á starfsstofum sínum og hins vegar sérhæfðri sjúkrahúsþjónustu. Bent er á að samkvæmt 7. gr. laga um heilbrigðisþjónustu skuli sérhæfð sjúkrahúsþjónusta veitt á Landspítala og Sjúkrahúsinu á Akureyri og öðrum sjúkrahúsum og heilbrigðisstofnunum samkvæmt ákvörðun ráðherra eða samningum. „Hvorki liggur fyrir ákvörðun ráðherra né samningur um veitingu sérhæfðrar sjúkrahúsþjónustu utan heilbrigðisstofnana ríkisins og skýtur það skökku við að ríkið taki þátt í kostnaði vegna slíkrar þjónustu á grundvelli rammasamnings um lækningar utan sjúkrahúsa,“ segir Ríkisendurskoðun sem telur vandséð „hvernig mögulegt er að gera viðhlítandi gæðakröfur um sérhæfða sjúkrahúsþjónustu ef hún er keypt á grundvelli rammasamnings um lækningar utan sjúkrahúsa“. Þarna er enn vísað til Klíníkurinnar, þar sem veitt er „sérhæfð sjúkrahúsþjónusta með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt rammasamningi um lækningar utan sjúkrahúsa“. 

Fram kemur að þótt Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði vegna skurðaaðgerða Klíníkurinnar taki stofnunin ekki þátt í kostnaðinum vegna allra þátta þeirrar heildrænu meðferðar sem aðgerðin kallar á. „Þann kostnað, t.d. vegna dvalar á legudeild, verða sjúklingar að bera sjálfir. Slíkar greiðslur eru ekki á allra færi. Því er vandséð hvernig kaup Sjúkratrygginga Íslands á einungis hluta þjónustunnar samkvæmt rammasamningi um þjónustu sérgreinalækna eru í samræmi við 40. gr. laga um sjúkratryggingar sem tilgreinir að við samningsgerð skuli tryggja aðgengi sjúkratryggða að þeirri heilbrigðisþjónustu sem samið er um óháð efnahag.“