Er eðlilegt að hagnast vel á því að veita opinbera heilbrigðisþjónustu?

Það má segja að póli­tíska spurn­ingin um arð­greiðslur út úr heil­brigð­is­kerf­inu hafi verið á ís í tíð núver­andi rík­is­stjórnar Vinstri grænna, Sjálf­stæð­is­flokks og Fram­sókn­ar­flokks, en ljóst er að innan stjórn­ar­flokk­anna eru mis­mun­andi við­horf til þeirra mála – og reyndar ýmissa ann­arra er lúta að upp­bygg­ingu íslenska heil­brigð­is­kerf­is­ins.

Núver­andi heil­brigð­is­ráð­herra spurði, í umræðum sem hún hóf á Alþingi árið 2015 um einka­væð­ingu heil­brigð­is­þjón­ustu, hvort það væri „verj­andi“ að heil­brigð­is­kerfið væri leið „til að græða“ og „leið til að hagn­ast fyrir ein­stak­linga í sam­fé­lag­inu.“ „Er verj­andi og viljum við, íslenskt sam­fé­lag, gera sjúk­dóma og veik­indi að féþúfu?“ spurði Svandís Svav­ars­dóttir og beindi orðum sínum til þáver­andi ráð­herra heil­brigð­is­mála, Krist­jáns Þórs Júl­í­us­sonar.

Svandís varð síðan ráð­herra heil­brigð­is­mála í þeirri rík­is­stjórn sem nú situr. Hún stað­festi við Stundina í upp­hafi árs­ins 2019 að hún væri enn þeirrar skoð­unar sem hún lýsti í umræð­unum árið 2015. En sömu­leiðis, að það væri ekki á dag­skrá núver­andi rík­is­stjórnar að tak­marka arð­greiðslur úr heil­brigð­is­þjón­ustu.

Átta þing­menn Vinstri grænna lögðu fram frum­varp haustið 2018 um að ráð­herra fengi skýra heim­ild til að semja aðeins við þá veit­endur heil­brigð­is­þjón­ustu sem ekki væru með rekstur í hagn­að­ar­skyni. Þing­flokks­for­maður flokks­ins sagði á sínum að það væri for­gangs­mál, en frum­varpið sofn­aði svefn­inum langa í vel­ferð­ar­nefnd þings­ins.

María Heim­is­dóttir, þá nýráð­inn for­stjóri Sjúkra­trygg­inga Íslands, lýsti þeirri skoðun sinni í sam­tali við Lækna­blaðið í jan­úar 2019 að hún væri mót­fallin arð­greiðslum úr heil­brigð­is­þjón­ustu. „Nú greiða skatt­borg­arar alla heil­brigð­is­þjón­ustu á land­inu og engir aðrir pen­ingar eru í umferð í kerf­inu. Er rétt­læt­an­legt að nota þetta skattfé til að greiða eig­endum heil­brigð­is­fyr­ir­tækja stórar fjár­hæðir í arð? Kannski væri heppi­legra að þetta fé færi í að auka hag­kvæmni heil­brigð­is­þjón­ust­unnar og gæðin,“ sagði María við Lækna­blaðið.

Einna gleggstu dæmin hér á landi um mikla arð­semi einka­rek­inna fyr­ir­tækja sem starfa sem hluti af opin­bera heil­brigð­is­kerf­inu má finna í mynd­grein­ingu, röntgen­rann­sóknum. Þetta var til dæmis dregið fram að hluta í nýlegum frétta­skýr­ing­ar­þætti Kveiks, sem fjall­aði um þá ásteyt­ing­ar­steina sem eru á milli núver­andi heil­brigð­is­yf­ir­valda og sér­fræði­lækna. Í þætt­inum sagði frá því að arð­greiðslur tveggja stærstu fyr­ir­tækj­anna í mynd­grein­ingu hér á landi hefðu numið tæpum einum og hálfum millj­arði á sjö ára tíma­bili.

Tekið skal fram hér, til glöggv­unar, að einka­reknu mynd­grein­ing­ar­fyr­ir­tækin eru með samn­inga við Sjúkra­trygg­ingar Íslands um sína þjón­ustu. Þau standa því fyrir utan þær deilur sem nú standa yfir á milli heil­brigð­is­ráðu­neyt­is­ins, Sjúkra­trygg­inga Íslands og sér­fræði­lækna, sem hafa verið án samn­ings frá árs­lokum 2018.

Hagnaður af rekstri í eigu eins læknis yfir 200 milljónir á ári

Á mark­aðnum fyrir mynd­grein­ing­ar­þjón­ustu utan Land­spít­ala á höf­uð­borg­ar­svæð­inu eru þrjú fyr­ir­tæki starf­andi. Stærst þeirra er Lækn­is­fræði­leg mynd­grein­ing ehf. (LM). Það er í eigu félags­ins Röntgen Domus ehf. og gengur LM oft­ast undir því heiti í dag­legu tali. Þessi sam­stæða er nú í fullri eigu eins læknis, Magnúsar Bald­vins­sonar. Samkvæmt vef fyr­ir­tæk­is­ins sinnir það yfir 70 þús­und rann­sóknum á hverju ári á þremur starfs­stöðvum sínum, en starfs­menn­irnir eru hart­nær 40 tals­ins.

[adspot]

Röntgen Domus-sam­stæða Magnúsar hagn­að­ist um 211 millj­ónir króna árið 2019 og lækk­aði skuldir sínar um áþekka upp­hæð, sam­kvæmt nýjasta árs­reikn­ingi sam­stæð­unnar. Magnús á tvö félög til við­bótar sem halda utan um starf­semi sem felur m.a. í sér úrlestur röntgen­rann­sókna fyrir heil­brigð­is­stofn­anir á lands­byggð­inni og röntgen­rann­sókna erlendis frá. Þessi félög eru rekin sem sam­eign­ar­fé­lög og sam­lags­fé­lög og þurfa ekki að skila inn árs­reikn­ingum, svo ekki er hægt að fletta upp rekstr­ar­tölum þeirra.

Samkvæmt hátekju­lista sem birt­ist í Stund­inni voru áætl­aðar per­sónu­legar árs­tekjur Magnúsar árið 2018 tæpar 90 millj­ónir króna, er tekið var mið af greiddu útsvari og fjár­magnstekju­skatti.

Enginn hafi sagt hvað eðlileg arðsemi eigi að vera

Kjarninn heyrði í Magnúsi og bar undir hann þá gagn­rýni sem komið hefur fram á að fyr­ir­tæki sem veita heil­brigð­is­þjón­ustu fyrir það sem að uppi­stöðu er opin­bert fé, séu rekin með miklum hagn­aði. Hagnist jafn­vel um hund­ruð millj­óna á ári, eins og í til­felli hans eigin fyr­ir­tækis.

Magnús segir við blaða­mann að hann hafi aldrei skilið af hverju fyr­ir­tæki sem veita heil­brigð­is­þjón­ustu séu tekin út fyrir sviga í þess­ari umræðu. „Það eru mörg fyr­ir­tæki sem starfa við það að veita rík­inu þjón­ustu. Það geta verið lyfja­fyr­ir­tæki, aðilar sem flytja inn allskyns heil­brigð­is­vörur, það geta verið aðilar sem mal­bika vegi fyrir ríkið, en þessi umræða á sér aldrei stað þar.“

Hann seg­ist stundum upp­lifa að rætt sé um að pen­ing­arnir sem fari í heil­brigð­is­þjón­ustu séu „eitt­hvað öðru­vísi en aðrir pen­ingar í hag­kerf­inu.“ Hann segir enn­fremur að eng­inn hafi sagt hvað sé „eðli­leg arð­semi“ af rekstri einka­rek­ins heil­brigð­is­fyr­ir­tækis. „Þannig að þetta eru nú oft svona upp­hróp­anir, um að heil­brigð­is­fyr­ir­tæki eigi ekki að borga sér arð, það sé óeðli­legt. En að mörgu leyti eru þetta bara eins og önnur fyr­ir­tæki. Ég keypti þetta fyr­ir­tæki 2017 og maður kaupir það á lánum og þarf að standa við skuld­bind­ingar, ég hef ekki tekið neitt út úr þessu, þetta fer bara upp í móð­ur­fé­lag sem situr með skuld­irnar,“ segir Magnús.

„Maður hefur orðið var við þessa umræðu und­an­farin miss­eri, að fólk sjái ofsjónir yfir því að það skuli ganga vel hér, en mal­bik­un­ar­fyr­ir­tæki má vinna fyrir ríkið og græða millj­ónir og ein­hver lyfja­fyr­ir­tæki mega græða hund­ruð millj­óna; það er er fjár­magnað á sam­bæri­legan hátt, það er að segja af rík­inu. Apótek mega græða, en við megum það ekki og mér finnst vanta að útskýra hver mun­ur­inn er þarna þegar er verið að gagn­rýna.“

Sjúkratryggingar séu vel upplýstar um „hina efnahagslegu velgengni“ en vilji samt hækka gjaldskrána

„Maður fer bara eftir þeim lögum og reglum sem gilda hverju sinni, eins og aðrir sem eru með rekstur,“ bætir Magnús við. Hann seg­ist hafa starfað eftir óbreyttri gjald­skrá Sjúkra­trygg­inga Íslands frá því í upp­hafi árs 2017. Ein­inga­verðið sem unnið sé eftir séu 227 kr. en hafi á sama tíma vaxið hjá opin­berum stofn­unum. Þar sé það í dag orðið 10-12 pró­sentum hærra en hjá sér. Því til við­bótar, vegna umsam­ins ein­inga­kvóta, sé stærri og stærri hluti verk­efna unn­inn á 20 pró­senta afslætti af hlut Sjúkra­trygg­inga.

„Samt sem áður höfum við getað náð þessum árangri í rekstr­inum, þrátt fyrir þetta,“ segir Magnús og bætir við að Sjúkra­trygg­ingar virð­ist meta þjón­ust­una mjög hag­kvæma, enda hafi stofn­unin haft sam­band í febr­ú­ar­mán­uði síð­ast­liðnum og boðið upp á þriggja pró­senta hækkun frá núver­andi gjald­skrá.

[adspot]

„Það bendir nú til þess að þau hafi reynt að meta verð­mæti þjón­ust­unnar og hafi viljað halda henni. Þau eru auð­vitað mjög vel upp­lýst um hina efna­hags­legu vel­gengni, en engu að síður velja þau að hækka verðið til okkar, sem er mjög jákvætt,“ bætir hann við.

Um góða afkomu síns eigin rekstrar und­an­farin ár segir hann enn­fremur að fyr­ir­tækið eigi sér ald­ar­fjórð­ungs langa sögu og arð­semin hafi ekki alltaf verið mikil eins og und­an­farin ár. Hann segir að það sem skýri góða afkomu frá því hann tók við rekstr­inum sé að hann hafi tekið við góðu búi. Fyr­ir­tækið hafi þannig verið vel tækjum búið, með gott starfs­fólk og gott skipu­lag. Hann hafi síðan ef til vill náð að straum­línu­laga rekst­ur­inn enn frekar; veltan hafi auk­ist og rann­sókna­fjöld­inn líka, en tek­ist hafi að halda kostn­að­ar­aukn­ingu niðri.

Þá hafi hann verið að standa við þær skuld­bind­ingar sem fylgdu kaup­unum á fyr­ir­tæk­inu og aðeins haldið í við sig með tækja­kaup á meðan, en mynd­grein­ing­ar­tæki eru dýr og þau þarf að end­ur­nýja á um 6-8 ára fresti. „Nú er sá tími lið­inn og maður er eig­in­lega kom­inn í skuld og þarf að fara að herða sig í end­ur­nýjun tækja. [...] Það má gera ráð fyrir að afkoman end­ur­spegli það í náinni fram­tíð,“ segir Magnús.

Sameiningaráform slegin niður

Í ágúst­mán­uði í fyrra komust sam­keppn­is­yf­ir­völd að þeirri nið­ur­stöðu að LM, félag Magnúsar, mætti ekki sam­ein­ast fyr­ir­tæki sem heitir Íslensk mynd­grein­ing ehf. og veitir þjón­ustu sína í Orku­hús­inu í Urð­ar­hvarfi, en félögin höfðu ákveðið að sam­eina krafta sína. Mark­aðs­hlut­deild sam­ein­aðs fyr­ir­tækis var talin verða um 80-90 pró­sent á mark­aði mynd­grein­ing­ar­þjón­ustu utan Land­spít­ala á höf­uð­borg­ar­svæð­inu og sam­run­inn tal­inn raska sam­keppni. Hann var því ógiltur með ákvörðun Sam­keppn­is­eft­ir­lits­ins og sú ákvörðun stað­fest nýlega af úrskurð­ar­nefnd.

Magnús kveðst ósáttur með þá nið­ur­stöðu. „Sam­keppn­is­eft­ir­litið, og Sjúkra­trygg­ingar sér­stak­lega, lögð­ust ein­dregið gegn sam­ein­ing­unni. Þau töldu sig betur sett með því að hafa þrjá aðila á mark­aðnum,“ segir Magnús, sem sér hlut­ina ekki í sama ljósi.

[adspot]

„Vilja menn hafa heil­brigð­is­þjón­ustu þannig að fyr­ir­tæki sem veita þessa þjón­ustu séu smá, illa búin og veiti eins ódýra þjón­ustu og hægt er? Það mun bitna á gæð­unum, því þú kaupir ekki dýr­ustu og flott­ustu tækin, heldur uppi sér­þekk­ingu og svo fram­vegis. Þau virt­ust frekar horfa til þess, en það sem við horfum á er að okkar sam­keppn­is­að­ili er ríkið. Það eru stóru spít­al­arnir, það eru þeir sem hafa mass­ann, þeir sem hafa fjár­magnið og þeir sem hafa vel­vild­ina,“ segir Magnús.

Hann segir að því minni sem fyr­ir­tæki í hans geira séu, því slak­ari séu þau fag­lega. Það muni miklu um hvort það séu tveir læknar sem geri allt og eigi að kunna allt, eða hvort þeir séu átta tals­ins. „Það er miklu meiri breidd í fyr­ir­tæk­inu þegar það eru fleiri læknar og það gildir um annað starfs­fólk líka. Við fáum nán­ast dag­lega beiðnir um að yfir­fara rann­sóknir frá minni aðilum.“

Það sem lagt hafi verið upp með sam­ein­ing­unni var að geta veitt betri þjón­ustu og geta keppt við ríkið í bæði verði og gæðum, til dæmis með því að taka upp tækninýj­ungar á borð við gervi­greind­ar­úr­lestur. Slíkt sé dýrt, erfitt og óhag­kvæmt fyrir litla aðila. „En þau vildu halda í að það væru þrír aðilar sem væru þá litlir og fyrst og fremst að keppa í verðum,“ segir Magnús um ákvörðun Sam­keppn­is­eft­ir­lits og and­stöðu Sjúkra­trygg­inga við sam­run­ann.

„Er velgengnin hér ástæðan fyrir óvelgengni ríkisins?“

Magnús segir að þegar öllu sé á botn­inn hvolft telji hann fyr­ir­tæki sitt veita góða og hag­kvæma þjón­ustu. „Hag­kvæm­ari þjón­ustu en hið opin­bera. Ætti maður þá að veita hana ennþá ódýr­ara sam­an­borið við hið opin­bera eða reyna að reka fyr­ir­tækið verr? Af hverju fá ekki bara allir það sama? Af hverju er ekki bara gagn­sæi líka í fjár­mögnun hins opin­bera?“ spyr Magnús og segir að þau dæmi sem hægt væri að taka myndu ekki koma vel út fyrir opin­bera.

Hann segir skorta á að það sé sett fram skýr mynd af því hvað það kostar hið opin­bera að veita sömu þjón­ustu og hið opin­bera er að kaupa af honum. Hann fái kannski 16-17 þús­und krónur fyrir að sinna brjósta­skoðun, en geti sjálfur auð­veld­lega reiknað út að hver slík skoðun á Land­spít­ala kosti lík­lega um 55 þús­und. „En þessar tölur eru hvergi til af því að það er eng­inn sem borgar þeim upp­hæð­ina beint eins og okkur. Þetta eru bara föst fjár­lög, sjúk­ling­ur­inn borgar ein­hvern hluta en það veit eng­inn hver sam­an­burð­ur­inn er. Þó að þessi sam­an­burður sé ekki til opin­ber­lega þá trúi ég því samt engu að síður að við séum bara mun hag­kvæm­ari kostur,“ segir Magnús.

„Hérna er allt uppi á borðum, rekst­ur­inn í einka­hluta­fé­lagi, opin­berir árs­reikn­ingar, og það gengur vel og þá en þá er það gert tor­tryggi­legt? Er vel­gengnin hér ástæðan fyrir óvel­gengni rík­is­ins? Eða end­ur­speglar arð­semin hér sóun í rekstri hins opin­bera? Við höfum svo­lítið upp­lifað það að hið opin­bera vill fá okkur starfs­fólkið og fjár­magnið en ekki verk­efnin, því þau vita að þau eru ekki að fara að gera sömu verk­efni fyrir sama pen­ing og við,“ segir Magnús.

Yfirstandandi deilur og togstreita

Eins og sagði hér að ofan standa nú yfir deilur um stóran hluta einka­rekstrar í opin­bera heil­brigð­is­kerf­inu. Samn­ingur Lækna­fé­lags Reykja­víkur, fyrir hönd sjálf­stætt starf­andi sér­greina­lækna, hefur verið laus frá árs­lokum 2018. Og nú eru mál í miklum hnút.

Segja má að heil­brigð­is­ráð­herra hafi varpað fram sprengju fyrr í þessum mán­uði. Drög að reglu­gerð­ar­breyt­ingum úr ranni ráðu­neytis hennar liggja nú fyrir í sam­ráðs­gátt stjórn­valda. Ef þær breyt­ingar verða að veru­leika myndu sjálf­stætt starf­andi sér­greina­læknar ekki lengur geta boðið sjúk­lingum sínum upp á rík­is­nið­ur­greidda þjón­ustu, ef þeir krefja sjúk­linga á sama tíma um komu­gjöld ofan á þann hluta þjón­ust­unnar sem fellur undir greiðslu­þátt­töku­kerfi Sjúkra­trygg­inga.

Ráðherra áformar einnig að setja skil­yrði um að sér­greina­læknar skili árs­reikn­ingi vegna rekst­urs síns hygg­ist þeir halda áfram að bjóða upp á þjón­ustu með greiðslu­þátt­töku Sjúkra­trygg­inga, en í dag eru lang­flestir sjálf­stætt starf­andi sér­fræð­ingar með starf­semi sína í sam­eign­ar­fé­lögum, sem ekki þurfa að skila inn árs­reikn­ingum. Þá er líka boðað í reglu­gerð­ar­drög­unum að læknum verði gert skylt að skila inn í sam­skipta­skrá sjálf­stætt starf­andi sér­fræð­inga upp­lýs­ingum sem land­lækni eru nauð­syn­legar til að sinna eft­ir­liti með þjón­ustu þeirra.

Síðasti dagur til að skila inn umsögnum um reglu­gerð­ar­drögin var í gær, en Lækna­fé­lag Reykja­víkur, Lækna­fé­lag Íslands og Félag almennra lækna voru á meðal þeirra sem lýstu harðri and­stöðu við boð­aðar reglu­gerð­ar­breyt­ingar.