Verktakar sem unnu við sprungufyllingar í Grindavík í byrjun árs upplifðu að skipulag aðgerða hefði verið nokkuð óreiðukennt. Dæmi voru um að þeir sem sáu um efnisflutninga færu á milli verka eftir beiðnum mismunandi aðila. Sumir verktakanna upplifðu auk þess að verkstjórn hafi á köflum verið óskýr. Sem dæmi var starfsmaður verktaka sem var að vinna við sprungufyllingar við hús í götunni Vesturhóp á sama tíma að sinna þremur öðrum verkum undir annarri verkstjórn. Það var við þetta hús sem Lúðvík Pétursson var að vinna er hann féll ofan í sprungu. 

Vinnueftirlitið hefur nú lokið við gerð skýrslu um slysið í þeim tilgangi að leiða í ljós orsakir þess líkt og stofnunni ber að gera lögum samkvæmt. Heimildin hefur fengið skýrsluna afhenta. Hún byggir m.a. á viðtölum við fjölda verktaka, starfsmönnum Náttúruhamfaratrygginga Íslands (NTÍ) og fulltrúa verkfræðistofunnar EFLU. Einnig var rætt við samstarfsmann Lúðvíks við sprungufyllinguna og eiganda fyrirtækisins sem hann vann hjá. Er það mat Vinnueftirlitsins að rekja megi slysið m.a. til þess að ekkert skriflegt áhættumat lá fyrir og hefði verkfræðistofan EFLA, í ljósi aðkomu hennar að verkinu, átt að hlutast til um gerð slíks mats.

Tveir starfsmenn verktakafyrirtækisins Kambs ehf. hófu vinnu við sprungufyllingar við hús að Vesturhópi í Grindavík  þann 8. janúar. Þá voru liðnir um tveir mánuðir frá því að mikill jarðskjálfti reið yfir Grindavík með þeim afleiðingum að sprungur mynduðust ofanjarðar og byggingar skemmdust og eyðilögðust. Fljótlega eftir þann atburð var hafist handa við að fylla í sprungur í bænum, í þeim tilgangi helstum að viðbragðsaðilar ættu um hann greiða leið. Eldgos hófst svo í Sundhjúkagígaröð um miðjan desember og lágu viðgerðir niðri á meðan.

Á þriðja degi, er verkinu við húsið við Vesturhóp var nánast lokið var annar starfsmannanna að vinna við lokafrágang sem fólst í yfirborðsþjöppun á jarðvegi. Þetta var Lúðvík Pétursson. Hinn sá m.a. um að sækja efni á vörubíl sem notað var til að fylla í sprunguna við húsið. Nýbúið var að losa einn farm og töldu þeir félagar það duga en ákváðu þó að sækja meira til öryggis. Sá á vörubílnum fór í ferð í þeim tilgangi um 9.30 að morgni 10. janúar og er hann kom aftur, um hálftíma síðar, var Lúðvík  hvergi sjáanlegur. Hann reyndi að hringja í hann en komst þá að því að sími Lúðvíks væri í gröfu sem var á staðnum og í gangi.

LúðvíkLúðvík Pétursson var þrautreyndur jarðvinnuverktaki.

Fljótlega kom hann auga á holu upp við húsið í garðinum þar sem unnið hafði verið við fyllingu og áttaði sig á því að sennilega hefði Lúðvík fallið niður um hana. Hann átti þó bágt með að trúa því. Hann hringdi í starfsmenn verkfræðistofunnar EFLU, sem hafði umsjón með verkefninu, og í framhaldinu í Neyðarlínuna. Um svipað leyti kom að starfsmaður EFLU sem er jarðverkfræðingur og einnig reyndur björgunarsveitarmaður. Hann útvegaði viðeigandi búnað og var í framhaldi látinn síga ofan í sprunguna til að kanna aðstæður með björgun í huga. Lúðvík var hvergi sjáanlegur en jarðvegsþjappa sem hann hafði notað við vinnuna var að finna ofan í holunni.

 Umrætt verk var unnið að beiðni Náttúruhamfaratrygginga Íslands (NTÍ). Húsið í Vesturhópi var tjónmetið þann 18. nóvember 2023 og í framhaldinu fékk NTÍ upplýsingar um að sprunga væri undir vesturenda hússins og að hún væri „ótrygg með tilliti til öryggis hússins“ eins og það var orðað við Vinnueftirlitið í gögnum frá NTÍ. NTÍ skráði húsið í framhaldi varasamt og deildi þeim upplýsingum með lögreglu og almannavörnum.

Húsið er timburhús á steyptum sökkli. Sökkullinn var á þessum tíma óskemmdur en vegna sprungu sem liggur undir húsinu var hann á kafla á lofti og var það metið, að sögn NTÍ, að hægt væri að fylla að húsinu og forða þannig frekara tjóni. „Samkvæmt lögum um náttúruhamfaratryggingar ber NTÍ að reyna að koma í veg fyrir frekara tjón við aðstæður sem þessar,“ segir í skýrslu Vinnueftirlitsins. 

NTÍ leitaði til verkfræðistofunnar EFLU varðandi ráðgjöf um hvort hægt væri að forða frekara tjóni. Verkfræðistofan taldi mögulegt að fylla undir húsið og NTÍ óskaði í framhaldi eftir því, eða þann 4. desember, að EFLA  tæki verkið að sér. Samdægurs komu starfsmenn verkfræðistofunnar með tillögu um hvernig standa ætti að verkinu. Eigandi hússins samþykkti þann 5. desember að fyllt væri í sprunguna. Eftir það segist NTÍ engin afskipti hafa haft af verkinu og hlutaðist ekki til um neitt né rak á eftir því þar sem stofnunin taldi að ábyrgð á aðgengi og áhættumati í Grindavík væri ekki í þeirra höndum. Taldi stofnunin því verkið vera í réttu ferli.

Reynt að meta hverja sprungu fyrir sig

Verkfræðistofan tók sem fyrr segir að sér verkið við Vesturhóp að beiðni NTÍ og í því fólst m.a. að ráða verktaka og skipuleggja framkvæmd. Samkvæmt því sem EFLA sagði við Vinnueftirlitið var verklagið við sprungufyllingar almennt þannig að reynt var að meta hverja sprungu fyrir sig. Grafið var frá sprungunni til að víkka opið þar til komið var niður á klöpp. Ef sprungur á klöpp voru nægilega vel opnar voru bakkar fleygaðir niður í trektlaga form, grófu efni og stærri steinum komið fyrir í sprungunni þannig að steinarnir mynduðu einhvers konar tappa í henni. Oft var settur sérstakur jarðvegdúkur undir fyllinguna sem kom í veg fyrir að fínna efni „læki“ í burtu. Þetta verklag hefur lengi verið viðhaft til dæmis í tengslum við göngustígagerð víða um land, segir í skýrslu Vinnueftirlitsins.

Við Vesturhóp var sprunga hins vegar undir húsinu sem gerði það að verkum að ekki var hægt að fylla í hana og nota jarðvegsdúk. Sprungan náði við og undir sökkul hússins. Hætta hafi verið á að mati EFLU að sökkullinn myndi síga og því var hugmyndin að fylla undir og að sökklinum og húsinu til að koma í veg fyrir það. Vegna þess að ekki var hægt að nota jarðvegsdúk var verkefnið við Vesturhóp ekki „hefðbundið“ verkefni í þessum skilningi, sagði fulltrúi EFLU við Vinnueftirlitið. Auk þess kom fram að þessi útfærsla á þessum stað, það er að fylla upp að húsinu, var ekki hugsuð sem endanleg lausn.

EFLA segir að í tilviki hússins við Vesturhóp hafi verið lagt upp með að verkið yrði unnið úr gröfu með áfastan „víbrósleða“ til að starfsmenn þyrfti ekki að fara út úr tækjum við vinnuna. Leitað hafi verið  til verktakafyrirtækisins Kambs vegna þess að það var með þann  búnað, auk þess sem verktakinn hafði mikla reynslu af jarðvegsvinnu.

Verklag við sprungufyllingar á svæðinu almennt var hvorki skriflegt né fastmótað og var tekið mið af aðstæðum á hverjum stað, segir svo í skýrslu Vinnueftirlitsins. Að sögn verkfræðistofunnar var farið vel yfir stöðuna með gröfustjórum á hverjum tíma, hvernig vinnu við hreinsun frá sprungum skyldi háttað og hvernig verkum skyldi lögð í framhaldinu. Sérstaklega var að sögn verkfræðistofunnar brýnt fyrir starfsfólki, bæði gröfustjórum og öðrum sem komu að sprungufyllingum, að fara ekki úr tækjum sínum og vinna aldrei eitt.

Í samtölum við verktaka sem unnu sambærileg verk kom hins vegar fram að ekki könnuðust allir við að hafa fengið þessar upplýsingar og upplifðu sumir þeirra að skipulag vinnunnar hafi verið nokkuð óreiðukennt, segir í skýrslu Vinnueftirlitsins. Sama sögðu eigandi verktakafyrirtækisins og starfsmaðurinn sem hafði verið á staðnum ásamt Lúðvík. „Fyrir liggur að engu skriflegu áhættumati var til að dreifa,“ segir í skýrslunni.

Jarðvegurinn seig

Er Lúðvík og félagi hans hófu að fylla í sprunguna undir húsinu tóku þeir eftir því að jarðvegur virtist síga örlítið á milli daga. Að sögn starfsmanna EFLU var jarðvegur stöðugur og töldu þeir að örlítið sig væri ekki óeðlilegt og að efnið væri að „vinna sig niður“. 

Lúðvík notaði lausa jarðvegsþjöppu til verksins þar sem víbrósleðinn á gröfunni hafði bilað daginn áður. Verkfræðistofunni var kunnugt um bilunina en fulltrúi hennar kveðst ekki hafa haft vitneskju um að til stæði að nýta lausa jarðvegsþjöppu við verkið og að fyrirmæli hafi verið að öll vinna sem þessi á svæðinu skyldi unnin úr vélum. „Talið er að jörðin hafi skyndilega opnast þar sem Lúðvík var við störf og að hann hafi fallið niður ásamt þjöppunni,“ segir Vinnueftirlitið í skýrslu sinni.

Stuðull féll og myndaði holu

Þegar sigið var ofan í holuna kom í ljós mikið holrými. Bergið við sprunguna er stuðlað og holan virðist hafa myndast við að einn stuðull hafi losnað og stungist niður. Þegar hraunið sem húsið er byggt á rann hefur það, að mati jarðfræðinga sem Vinnueftirlitið ræddi við, runnið yfir veik jarðlög, eins og mold eða set. Vatn rennur undir sprungunni til sjávar og það hafi með tímanum skolað veiku jarðlögunum undan og þannig myndað holrými. Stuðlarnir ganga saman vegna hrjúfs yfirborðs og þrýsta hver á annan. Við stóra skjálftann 10. nóvember hafi komið gliðnun í þetta kerfi þar sem „límið“ sem hélt stuðlunum saman veiktist og einhverjir þeirra hafi hangið mjög tæpt. Dagana á undan slysinu hafði verið hláka. Líklegasta skýringin á því að stuðullinn stakkst niður er að meti jarðfræðinganna samspil gliðnunar og að vatn vegna hláku átti greiða leið niður milli stuðlanna.

Ekki er talið líklegt, segir í skýrslu Vinnueftirlitsins, að þjappan sem unnið var með hafi beinlínis valdið því að stuðullinn féll. Stuðullinn virðist hafa hangið mjög tæpt og við þær aðstæður þarf lítið átak til að losa hann.

Hellar og holrými þekkt fyrirbæri

Áður en verkið hófst var talið að bergveggurinn í sprungunni stæði á föstu undirlagi beggja vegna hennar og því kom holrýmið starfsmönnum verkfræðistofunnar á óvart. Húsið stendur nærri Stamphólagjá en vitneskja hefur verið meðal staðkunnugra um holrými í gjánni. Í sögulegum heimildum er getið um Grindavíkurhelli sem var hluti af gjánni. Húsið stendur á stærstu sprungunni sem liggur í gegnum bæinn og tengist Stamphólagjánni. Þessi sprunga er hluti af misgengi sem markar sigdalinn sem liggur í gegnum bæinn og talið er að hafi myndast fyrir um 2.000 árum.  

Jarðvegsþjappan fannst um það bil tólf metrum fyrir neðan gatið sem opnast hafði á yfirborðinu. Frá þeim stað sem þjappan var voru þrír metrar niður á vatn. Vatnið er talið hafa verið um fimmtán metra djúpt. Þrátt fyrir leit ofan í sprungunni í kringum þjöppuna fannst Lúðvík ekki. Eftir að leitin hafði staðið í þrjá daga var henni hætt, ekki síst vegna þess hve ótryggar aðstæður voru. 

Höfðu þekkingu á sviði jarðverkfræði

„Skriflegt áhættumat fyrir þessa vinnu var ekki framkvæmt,“ segir Vinnueftirlitið í skýrslu sinni. „Um mjög sérstakar aðstæður var að ræða þannig að eðlilegast hefði verið, að áliti Vinnueftirlitsins, að verkfræðistofan gerði heildstætt skriflegt áhættumat, þar á meðal að gættri sérþekkingu þeirra á sviði jarðverkfræði.“

Jafnframt hefði verið eðlilegt að áliti Vinnueftirlitsins að verkfræðistofan hefði hlutast til um að þeir verktakar sem unnu að verkum á svæðinu sem verkfræðistofan hafði umsjón með væru með eigið skriflegt áhættumat eða undirgengjust áhættumat sem verkfræðistofan hefði unnið.

Óformleg kynning á hættum

Að sögn EFLU fengu verktakar kynningu á hættum á svæðinu þegar vinna við sprungufyllingar hófst um mánaðamótin nóvember/desember. Flestir verktakarnir lýsa kynningunni sem almennri en einhver munur er á hve mikla kynningu verktakar upplifðu að þeir hefðu fengið, en hún var að þeirra sögn óformleg og einungis munnleg. Talað var um að vinna ætti alla vinnu úr vélum, starfsmenn væru ekki einir við vinnu og að viðeigandi fallvarnarbúnaður ætti að vera tiltækur. Í viðtölum við verktaka á svæðinu kom fram að ekki hefði verið markviss eftirfylgni með því að öryggisatriðum væri fylgt.

Í gegnum bæinnSprunga myndaðist í gegnum íbúahverfi í jarðhræringunum. Hún lá undir húsið að Vesturhópi 29 þar sem Lúðvík Pétursson var við störf er hann hvarf.

EFLA hefur aðra sýn á málið og telur að þrátt fyrir að formleg skjalfesting hafi ekki átt sér stað hafi engu að síður verið vel farið yfir öryggismál og verklagsreglur á hverjum verkstað með lykilstarfsfólki, svo sem gröfustjórum. Þá telur verkfræðistofan að jafnvel þótt skriflegt áhættumat hefði legið fyrir hefði það grundvallast á forsendum sem byggðu á upplýsingum um svæðið sem lágu fyrir áur en slysið varð 10. janúar.

Áhrif bilaða búnaðarins

Slysið verður ekki rakið til ástands tækjabúnaðar að öðru leyti en að ekki var hægt að nota þann tækjabúnað sem lagt var upp með vegna þess að hann var bilaður og sá búnaður kom því ekki við sögu er slysið varð. „Telja má að ef búnaðurinn hefði verið notaður við verkið hefðu afleiðingar orðið aðrar,“ segir í skýrslu Vinnueftirlitsins. 

 Fallvarnarbúnaður sem var tiltækur var ekki notaður. Í viðtölum við sérfræðinga verkfræðistofunnar komu fram efasemdir um að hefðbundinn fallvarnarbúnaður, þ.e. ein lína, myndi þjóna sínu hlutverki við þessar aðstæður, það er ef stuðull stingst niður og með honum laust efni úr fyllingunni. Líklega hefði maður sem fallið hefði með stuðlinum í línu fengið lausa efnið yfir sig með þeim afleiðingum að línan hefði slitað og maðurinn fallið niður þrátt fyrir að vera í fallvarnarbúnaði. 

Þetta er óvíst að mati Vinnueftirlitsins og ekki útilokað að línan hefði haldið.

Niðurstaðan

Að mati Vinnueftirlitsins má m.a. rekja slysið til þess að skriflegt áhættumat var ekki gert. „Fullnægjandi áhættumat, þar á meðal í skriflegu formi, fyrir verkið lá ekki fyrir. Meðal annars um jarðfræðilegar aðstæður á því svæði sem um ræðir og hvernig hægt væri að haga vinnu á svæðinu að teknu tilliti til aðstæðna og þannig að öryggi starfsfólks yrði ekki stefnt í hættu. Að áliti Vinnueftirlitsins hefði verkfræðistofan í ljósi aðkomu hennar að verkinu átt að hlutast til um gerð slíks áhættumats,“ segir Vinnueftirlitið í niðurstöðu rannsóknar sinnar.

Vinnueftirlitið segist ekki geta fullyrt hvernig kynningu á hættum og verklagi var nákvæmlega háttað gagnvart þeim sem komu að umræddu verki ásamt því hvernig eftirfylgni var, en ítrekar að sú kynning hefði, „hvað sem öðru líður“ átt að byggja á skriflegu áhættumati að undangenginni ítarlegri greiningu á hættum á svæðinu og hvernig unnt væri að takmarka þær með tilliti til öryggis starfsfolks. „Á það skorti.“

Þá segir Vinnueftirlitið:

„Þegar verk eru áhættumetin þá ætti fyrsta spurning alltaf að vera hvort algjörlega nauðsynlegt sé að framkvæma tiltekið verk sem hefur hættur í för með sér. Í ljósi aðstæðna í Grindavík, þar sem atburðarás í tengslum við náttúruhamfarir var enn í gangi, má velta upp hvort þetta tiltekna verk hafi verið áhættunar virði.“